نقشه مکان فرکانس در حلزون گربه که با ضبط از ئرون های اوران منفرد و سپس پر کردن انها با رنگ بطوریکه مکان منشا انها را بتوان مشخص کرد. تعیین شده است، هر نوع از این نشانه ها اطلاعات را از یک حیوان شناسایی می کند. این نقشه نزدیک به لگاریتم خطی است بطوریکه تفاوت های فرکانس مبنی مساوی با فاصله های مشابه در طول دیواره نشان داده می شوند (از Liberman,M.C( 1982B) . نقشه فرکانسی حلزونی گربه: برچپسب گذاری فیبرهای عصب شنوایی فرکانس read more ویژه شناخته شده.مجله اکوستیک امریکا،72 ، 1449-1441)

 اشاره میکند که منحنی کوک با افزایش فرکانس ویژه محدودتر می شود. این درست است که در شرایط نسبی به عنوان محور ورود فرکانس رسم شده است . در شرایط مطلق منحنی های CF بالا ،خیلی گسترده هستند :نورون هایی با CF کمتر از KHz 2 دارای نوک (tip) هستند که بیشتر از چند صد هرتز است اما نورون هایی با CF بیشتر از KHz 5 نوکهایی گسترده تر ازKHz1 دارند.اگرچه در مهندسی و فیزیولوژی شنوایی عادی است که پهنای باند فیلتر را بر روی محور مقایسه کنند ، بنابراین تغییرات نسبی تاکید می شود. همانطور که بحث شد ،این تکرار در هماهنگی قابلیت های ادراکی ماست. عرض منحنی کوک اغلب اندازه گیری متریک می شود مثل چیزی که مهندسان برای مشخص کردن band-pass فیلتر انجام می دهند: فاکتور Q (فکتور کیفیت) . فیزیولوژیست ها از Q10 (یا Q10dB) استفاده می کنند که نسبت CF را با پهنای باند منحنی کوک فرکانسی db10 بالاتر از استانه CF را بیان می کند.(Kiang; 1965). نشان می دهد که Q10 با CF افزایش می یابد،در شکل 15-11 تاثیر دیداری منحنی تاکید شده است. اگر فاکتور Qاندازه بگیریم ( CFتوسط پهنای باند 40دسی بل بالاتر از استانه تقسیم شده است) ،شکل رابطه تغییرات به دلیل این اندازه گیزی در CFهای میانه بشکل دم منحنی کوک ظاهر میشود.

: نهفتگی پاسخ در مقایسه با فرکانس ویژه (CF در گربه) هر نقطه اولین نهفتگی پتانسیل عمل یک نورون را نشان می دهد همانطور که از هیستوگرام پس محرک به یک محرک کلیک تعیین شده است. نهفتگی با کم شدن فرکانس ویژه به خاطر تاخیر موج محرک افزایش میابد.( از Kiang,N.-Y.S., Watanabe, T., Thomas,E. C., & Clark, L.F.(1965). الگوهای دیس شارژ فیبرهای منفرد در عصب شنوایی گربه)

ارتباط عصبی Q10 و افزایش آن با CF با درک چیست؟ دو مقایسه وجود دارد: یکی با تمایز فرکانسی و دیگری با تجزیه فرکانسی (Moore;1989 را ببینید). برای کمک به بحث ، این اموزنده است که Q10ها را به پهنای باند منحنی کوک بصورت درصدی از CF تبدیل کرد. با این کار می توانیم «درصد پهنای باند » را مشخص کنیم که بتدریج با CF عرض کم می شود ،از حدود 30% از مرکز فرکانس بطرف CFهای پایین، پایین تر از %10 به طرف CFهای بالا (شکل 15-11 را ببینید؛Evans, Pratt, & Cooper;1989). Q10 ها تاثیر زیادی بر ارتعاش کوک دارند که با CF زیاد می شود، در درصد پهنای باند فقط با فاکتور 3 تغییر میکند، در حالیکه تغییرات Q10 با فاکتور 6 تا 7 است (شکل 19-11 را ببینید). همانطور که بحث کردیم ، درصد پهنای باند با اقدامات سایکواکوستیک قابل مقایسه است.

بررسی توانایی تمایز فرکانسی از طریق تغییر مرجع فرکانس محرک صوتی و اندازه گیری تغییر فرکانس گرچه کم باشد، شناسایی می شود. استانه تشخیص کمتر از %1 به طور معمول برای فرکانس زیر  KHz4 به دست امده است (Moore;1989 را ببینید). با این حال استانه تشخیص برای بیش از %5 از فرکانس مرجع در فرکانس های بالاتر افزایش می یابد.این مقادیر به صورت مخالف این روند در شکل منحنی کوک متفاوت است.در تست فرکانس های پایین استانه تمایز برای توضیع با عرض منحنی کوک خیلی کوچک است (%30~%1>) با این حال ،اگر در نظر بگیریم وظیفه تشخیص تغییر در فرکانس در یک جهت نیمی از عرض نوک پروب یا حدود %5 از CFهای بالا باشد، دو اندازه گیری در فرکانس های بالا نسبتا نزدیک هم است. تفاوت بین پهنای باند و تمایز استانه در فرکانس های پایین منجر به نظریه phase coding در فرکانس های پایین شد. بنابراین تمایز فرکانس ممکن است منعکس کننده منحنی کوک ویژه در فرکانس های بالاتر باشد.

يافته هاي AMLR براي پيش بيني پيامدهاي طولاني مدت شناختي و ارتباطي سمعک گوش در ضربه هاي حاد سر مفيد است.

AMLR نسبت به داروهاي آرام بخش و بيهوشي مثل باربيتورات ها حساس است.

ناتواني يادگيري (LD): در LD دامنه Pa كوچكتر است يا اينكه ديده نمي شود. هيچگونه تفاوت معني داري در AMLR گروه LFدر مقايسه با گروه شاهد ديده نمي شود.

تمارض: آناليز Pa در سطوح شدتي پايين تر با استفاده از تون برست مي تواند نوع برآورد الكتروفيزيولوژيك از آستانه شنوايي در موارد افت شنوايي غيرعضوي فراهم مي سازد.

مانيا (Mania): نقص در نسبت S2/S1 مولفه P50.

مصرف ماري جوانا: دامنه Pb در مصرف كنندگان ماري جوانا بزرگتر از افراد گروه شاهد است.

MS: Na يا Pa در بيش از 70 درصد از بيماران (22 نفر بيمار) ديده شده است.

بيماري پاركينسون: نهفتگي طولاني تر و دامنه كمتر Pb(P50) ديده مي شود كه اين مقادير پس از درمان جراحي به حد نرمال خود برمي گردد (جراحي Posterior ans Palldotomy)

سندرم استرس پس از سانحه: در الگو مورد استفاده براي ارزيابي دريچه حسي (جفتي)، P50 ناهنجار است.

اسكيزوفرني: ناهنجاري در AMLR Pb(P50) مشاهده مي شود.

لكنت: ناهنجاري در مولفه Pb ديده مي شود.

بيماري هاي لوب تمپورال

پاسخ هاي ديررس شنيداري (ALR)

پيش زمينه

واژگان مورد استفاده براي توصيف پاسخ هاي برانگيخته شنيداري بسيار ناپايدار‏، گنگ، درهم، اختياري - و مخصوصا در مورد پاسخ هاي با نهفتگي طولاني تر – مشكل ساز هستند. حداقل دو رويكرد عمومي براي توصيف اينگونه پاسخ ها مطرح است. يك رويكرد براساس نهفتگي و توالي زماني مولفه ها است. با اين الگو، مولفه هاي متداول ALR كه در محدوده نهفتگي 50 to 200ms رخ مي دهند را بخوبي مي توان از يك مولفه وابسته به رويداد (Event-related) مثل P300 از طريق توجه به مقادير كوتاهتر نهفتگي آنها و بالطبع از طريق وقوع نسبتا سريع تر آنها پس از ارائه محرك مناسب اكوستيك تفكيك نمود. مشكلي كه در اينجا با آن مواجه مي شويم آن است كه تحت شرايط ارائه محرك ويژه و شرايط خاص يك فرد ممكن است برخي از ساير پاسخ هاي برانگيخته وابسته به رويداد در حوزه زماني مرسوم ALR ايجاد شوند و اين امر مي تواند سبب تغيير مولفه هاي معمولي ALR شود. مولفه هايي كه تحت شرايط پاسخ وابسته به رويداد ثبت مي شوند - مثل مولفه هاي N1 و P165 - ممكن است از توالي زماني خاص ALR تبعيت نكنند و بجاي آن ممكن است با نهفتگي هاي كوتاهتري ظاهر شوند.

- تأثیر عضلات: تحت شرایط خاص آزمون مثل سیگنال پر شدت، فرد در حالت انقباض (tense) و قرار دادن الکترود معکوس روی ماستویید یا نرمه گوش (نزدیک PAM)، فعالیت های عضلات پشت گوش (PAM) به شدت با AMLR تداخل دارند، سایر فعالیت های عضلانی مثلاً در حرکات بدن یا انقباض عضلات فک و گردن نیز می توانند بر ثبت AMLR تأثیر بگذارند، آرتیفکت های عضلانی ناخواسته اکثراً ثبت فعالیت های (عصبی) پائین تر از 500Hz را تحت تأثیر قرار می دهند.

- فشار پائین اکسیژن (Hypobaric Oxygen): در مردان بزرگسال که در معرض اکسیژن سمعک هوشمند با فشار موضعی 84.5mmHg قرار داشتند (در مقایسه با فشار معمولی اتمسفر (159.2 mmHg)) هیچگونه تفاوتی در Na و Pa ثبت شده مشاهده نشد.

- آرام بخش ها: AMLR به شدت تحت تأثیر آرام بخش های موثر بر سطح هوشیاری قرار می گیرد و دامنه آنها کاهش می یابد و شکل موج تغییر می کند.

- بیهوشی: داروهای بیهوشی معمولاً فعالیت AMLR را کاهش می دهند. البته داروهای مختلف بیهوشی تأثیرات متفاوتی بر AMLR می گذارند.

جدول 5-11 خلاصه ای از یافته های AMLR در موارد بالینی خاص

- الکلیسم (مزمن): در الکلی هایی که ترک اعتیاد به الکل کرده اند، دامنه Pa بزرگتر است.

-  الکلیسم (risk): در کودکان در معرض خطر الکلیسم، Pa کوچکتر است.

- دمانس آلزایمر: ناهنجاری (P50) AMLR Pb. بروز نقص در (P50)Pb و «دریچه حسی». عدم مشاهده هیچگونه تفاوتی بین نهفتگی Pa یا Pb در مقایسه با گروه کنترل

- اختلال پردازش شنیداری (ناتوانی یادیگری «LD»): تأخیر در Na در گروه LD در مقایسه با گروه کنترل

اوتیسم: ناهنجاری مولفه AMLR Pb

بیماری های عروقی مغزی: پاتولوژی های مغزی را می توان توسط AMLR مکان یابی کرد. برای مدارک در مورد اختلالات عملکردی لوب تمپورال در کودکان مناسب است.

مصرف کوکائین: با الگو محرک کلیک جفتی، P50 مصرف کنندگان کوکائین متفاوت است.

دیابت ملتیوس:

سندرم داون: نهفتگي طولاني تر مولفه Na

ضربه سر: بروز ناهنجاري در Pa در صدمه به لوب تمپورال

مكانيزم هيدروسفالي (مثلاً انسداد مادرزادي) منجر به هيدروسفالي فاقد ارتباط
(non communicating) درمقابل ترشح بيش از حد مايع مغزي ـ نخاعي و گستردگي آسيب ساختاري سيستم عصبي مركزي مي‌شود و اين مطالب توسط سي‌تي‌اسكن مشخص مي‌شوند.

سوختگي‌هاي شديد:

مديريت كودكان دچار سوختگي شديد بي‌نهايت بحث‌انگيز است. چون اين جمعيت قیمت سمعک در معرض خطر براي مشكلات پزشكي و جدي فراواني در دوره حاد بعد از سوختگي هستند. يكي از اين مشكلات پزشكي Sepsis است. (يعني وجود ميكروارگانيسم بيماري‌زا يا ساير سموم در خون يا ساير بافت‌ها). اين بيماري معمولاً با داروهاي بالقوه اتوتوكسيك درمان مي‌شود. اتوتوكسيتي آمينوگيلوزيدها (مثلاً جنتامايسين، آميكاسين، توبرامايسين)، آنتي‌بيوتيك‌هاي ديگر (وانكومايسين، اريترومايسين، amphotericin B) ديورتيك‌هاي حلقوي (مثلاً فروزومايد (لازيكس) به خوبي ايجاد شده است. همچنين شواهدي از برهم كنش‌هاي پيچيده بين داروها در بدن وجود دارند (يعني تقويت اتوتوكسيتي يك دارو توسط داروي ديگر). واضح است كه آسيب شنوايي حلزوني ممكن است يك نتيجه تاسف آور درمان‌هاي پزشكي معمولاً مورد استفاده در بچه‌هاي دچار سوختگي شديد باشد. نقايص شنوايي اول در ناحيه فركانس‌ بالا مشاهده مي‌شوند و عمدتاً ناشي از تغييرات سلول مويي خارجي هستند.

مطلوب است كه وسيله امكان پذير از نظر باليني براي پيش‌بيني اثرات اتوتوكسيك يك دارو يا تركيبي از داروها براي يك بيمار منفرد داشته باشيم. اطلاعات پيش‌بيني كننده ممكن است منجر به هر دو درمان پزشكي حاد و برنامه‌هاي توانبخشي طولاني مدت شوند. متاسفانه، پيش‌بيني اتوتوكسيتي براساس اطلاعات پزشكي يا خصوصيات بيمار خيلي مشكل است. عوامل فراواني بايد در تعيين احتمال اتوتوكسيتي در نظر گرفته شوند. در بين اين عوامل مدت زمان و ميزان دوز دارو، تفاوت‌هاي بين دارو در مورد نفوذ به درون پري لنف، همكاري در بين داروها، عملكرد كبد و كليه، دماي بدن، استعداد خانوادگي و حساسيت فردي و شايد مواجهه با نويز در طي بستري شدن در بيمارستان قرار دارند. مطلب پيچيده تر اين است كه شواهدي وجود دارند كه آسيب حلزوني ممكن است در موارد نادري قابل برگشت باشد و به طور عكس شايد در تعداد زيادي از موارد داراي تاخير باشد.

هيدروسفالي:

از زمان باستان تاكنون، هيدروسفالي به عنوان يك بيماري نرولوژيك مشخص شناسايي شده است. به هر حال، استراتژي‌هاي مديريتي عقلاني تا اوايل دهه 1900 به دنبال آزمايشات آزمايشگاهي كلاسيك توسط Walter Dandy در مورد پاتوفيزيولوژي هيدروسفالي معرفي نشدند.

تكنيك‌هاي ايجاد شنت جراحي كنوني براي درمان هيدروسفالي مي‌توانند تا اوايل دهه 1950 رديابي سمعک oticon شوند. تشخيص هيدروسفالي در نوزادان نسبت به بزرگسالان مشكل‌تر است. نشانه‌هاي نرولوژيك مشخص ممكن است تاخير يابند. چون افزايش فشار داخل مغزي توسط بزرگ شدن جمجمه پخش مي‌شود. افزايش فشار داخل مغزي از طرفين جمجمه براي گسترش يافتن فراتر مي‌رود و سپس نشانه‌هاي معمول عملكرد بد نرولوژيك از قبيل سردرد، نمي‌توانند توسط نوزاد توصيف شوند. نشانه‌ها شامل استفراغ، كاهش سطح هوشياري و تحريك‌پذيري هستند. نشانه‌هاي باليني بعدي هيدروسفالي دوران نوزادي شامل جدايي شيارهاي مغزي، احتقان موضعي يا پرخوني وريدهاي سطحي پوست سر، بزرگ شدن ملاج و آبنورمالي‌هاي چشمي هستند. (نقايص در نگاه خيره به صورت دو طرفه).  تشخيص با توموگرافی كامپيوتري و اولتراسونوگرافي تاييد شده‌ است.

در تعيين اينكه آيا نوزادان داراي بطن‌هاي متسع شده توسط سي‌تي‌اسكن يا اولتراسوند نيازي به مداخله جراحي (فرايند ايجاد شنت) دارند يا خير، بي‌نهايت مفيد است كه اطلاعات مستقيمي در مورد اثرات عملكردي فشار داخل مغزي افزايش يافته داشته باشيم. ABR در خيلي از موارد ممكن است اين اطلاعات را فراهم كند. مطالعه كودكان دچار هيدروسفالي  نشان داده است كه آبنورمالي‌هاي ABR ممكن است منجر به تصميماتي براي مداخله جراحي شوند و ABR هاي متوالي بعد از عمل مي‌توانند اثر جراحي را بر روي عملكرد مغز بررسي كنند. فاصله زماني نهفتگي بين امواج V-I فراتر رفته از محدوده طبيعي مطابق با سن شواهد آشكاري از فشردگي ساقه مغز ثانويه به هيدروسفالي هستند. كاهش‌هاي بعد از عمل جراحي در اين شاخص زمان انتقال ساقه مغز، كاهش فشار داخل مغزي را منعكس مي‌كند. در حالي كه وجود يا بدتر شدن آبنورمالي‌هاي ساقه مغز شنيداري نياز به بازبيني شنت را پيشنهاد مي‌كنند. بايد ذكر كنيم كه ABR در واقع يك نشانه كمتر حساسی از عملكرد بد سيستم عصبي مركزي در هيدروسفالي نسبت به ديگر پتانسيل‌هاي برانگيخته حسي از قبيل پاسخ برانگيخته بينايي است. بنابراين، ABR طبيعي لزوماً اطلاع نمي‌دهد كه فرايند شنت نامناسب است. به خصوصا اگر شواهدي از آبنورمالي‌هاي پاسخ برانگيخته بينايي وجود دارند. از طرف ديگر طولاني شدن فاصله زمان نهفتگي بين موجي I-V مدرك نسبتاً قاطعي از عملكرد بد قابل توجه سيستم عصبي مركزي است. ميزان تغييرات ABR قبل و بعد از ايجاد شنت توسط وجود پاتولوژي ديگري در داخل مغز (مثلاً IVH) تحت تاثير قرار مي‌گيرد.

Sood و ديگران در سال 1991 يافته‌هاي غير طبيعي بايد ABR (قبل از درمان) را براي اكثريت بيماران (30 = N) مبتلا به هيدروسفالي ناشي از تومورهاي مغزي شامل آبنورمالي‌هايي در 80 درصد افراد مبتلا به تومور مغزي، 70 درصد مبتلا به تومور سومين بطن مغزي و 100درصد بيماران سمعک پشت گوشی داراي تومور ساقه مغز گزارش كردند. آبنورمالي ABR شامل زمان‌هاي نهفتگي بين موجي تاخير يافته بود.

به دنبال فرايند ايجاد شنت در مايع مغزي ـ نخاعي، ABR در 70 درصد بيماران مبتلا به تومور ساقه مغز و 40 درصد افراد مبتلا به تومور بطني بهبود يافت. در چندين بيمار فقط موج I قبل از فرايند ايجاد شنت موجود بود، در حالي كه ABR طبيعي بعد از فرايند ايجاد شنت ظاهر شد. به هر حال، بدتر شدن ABR  براي نسبت كوچك‌تري از گروه‌ داراي تومور مغزي و ساقه مغز به دنبال فرايند ايجاد شنت يافت شد و ABR بعد از فرايند ايجاد شنت براي همه بيماران داراي تومورهاي مغزی تغيير نكرد.

فتق نخاع و مننژهاي آن از ميان نقص ستون مهره (Myelomeningocele)  و بدشكلي Arnold-chiari:

زمينه:

Myelomeningocele يك نروپاتي پيچيده است كه احتمالاً علت‌هاي متعددي دارد. تقريباً يك نوزاد از هر 1000 نوزاد با اين بيماري متولد مي‌شوند. احتمالاً عوامل ژنتيكي وجود دارند كه خطر را افزايش مي‌دهند. نقش عوامل محيطي و رژيمي (مثلاً داروهاي مصرف شده توسط مادر) در تحت تاثير قرار دادن خطر ابتلا به اين بيماري نيز توجهی را دريافت كرده‌اند. اساس جنين‌شناسي بيماري به نظر مي‌رسد شامل هر دو انسداد ناكامل لوله عصبي و پارگي لوله عصبي قبلاً بسته شده است. در این بیماری بدشکلی آناتومیکی شامل کیسه ای بر پشت نوزاد است که مايع مغزي نخاعي را احاطه مي‌كند و فضاها و بافت عصبي را در محل اشتباهي قرار مي‌دهد. اين فضاها شامل طناب‌ نخاعي، فضاي آراكنوئيد، ريشه‌هاي عصبي خلفي و شكمي ، ماده سخت شامه و فضايي واقع شده بر روي سخت شامه هستند.

مقالات فراواني وجود دارند كه جزئياتي در مورد مديريت جراحي Myelomeningocele فراهم مي‌كنند (مشابه با نقص پيوستن ناکامل لوله عصبی). پيامد احتمالي اين بيماري هيدروسفالي، عقب‌ماندگي ذهني (معمولاً ثانويه به عفونت سيستم عصبي مركزي)، ناتواني‌هاي يادگيري، مشكلات در كنترل مثانه و روده و مشكلات پرسه زدن (حركت به اطراف) هستند.

بدشكلي Arnold-chiari نوع II يك ويژگي معمول این بیماری است. اين بيماري در طي سه ماه اول بعد از تولد در حدود دو سوم بيماران گسترش مي‌يابد. اما ممكن است در دوران كودكي يا نوجواني نيز ظاهر شود. در بد شكلي Arnold-chiari نوع II ، جابه‌جايي بخش دمي ساقه مغز و مخچه از طريق سوراخ مگنوم و كشيدگي بطن چهارم به درون كانال گردنی وجود دارد

اگرچه مطالعات مذكور خيره كننده هستند، اطلاعاتي كه آنها در مورد عملكرد شنوايي در ريكتز فراهم كردند، ناكامل هستند و تا حدي ضد و نقيض مي‌باشند. اطلاعات عمدتاً براي جمعيت بزرگسال گزارش شده‌اند. مطالعه سيستماتيكي در مورد شنوايي در كودكان قیمت سمعک فوناک مبتلا به اين بيماري وجود ندارد. همچنين، هيچكدام از مطالعات اطلاعات حاصل از بيماران را با اطلاعات حاصل از گروه كنترل تطبيق داده شده از نظر سن و جنسيت آناليز نكردند.

Hall و ديگران در سال 1989 عملكرد شنوايي را در 15 كودك با ریکتز تشخيص داده شده (8 كودك مذكر و 7 كودك مونث ) در محدوده سنی 5 تا 16 سال (متوسط 7/9) و گروه كنترل يعني 15 كودك (8 كودك مذكر و 7 كودك مونت) در محدوده سني 4 تا 15 سال (متوسط 3/9 سال) بررسي كردند. تشخيص بيماري بر اساس تاريخچه خانوادگي، معاينه فيزيكي، شواهد x-ray از ريكتز، خصوصيات شيميايي خون و بازجذب لوله‌اي پايين فسفر بدون شواهدي از اختلال ديگر در عملكرد لوله كوچك كليه پايه‌ريزي شد. مجموعه آزمون‌هاي اديولوژي شامل ايميتانس، تون خالص، گفتار و اديومتري ABR هستند. اندازه‌گيري‌هاي تمپانومتري و ايميتانس استاتيك از نظر باليني براي همه اشخاص در داخل محدوده طبيعي قرار داشتند. تفاوت آماري مهمي (سطح اعتماد 05/0 ) بين گروه‌ها براي اندازه‌گيري‌هاي آستانه رفلكس صوتي، اديومتري تون خالص (براي اديومتري معمولي و فركانس بالا) و فرايند اديومتري گفتاري وجود نداشت.

اطلاعات حاصل از ABR از نظر جنسيت براي شناسايي تفاوت‌هاي ايجاد شده بين مردان و زنان تفكيك شدند. زمان نهفتگي مطلق براي موج I در بين گروه‌ها مساوي بود. ميزان زمان نهفتگي بين موجي در ريكتز براي زنان در مقايسه با گروه كنترل مشابه بود. اما زمان نهفتگي بين موجي I-III و I-V در مردان به طور مشخصي در مقايسه با گروه كنترل طولاني‌شده بود. طولاني شدن زمان نهفتگي ABR در مردان مبتلا به ریکتز به نظر مي‌رسد با سن مرتبط باشد و اين دو عامل در داخل يك خانواده جمع شده‌اند.

حداقل دو دلیل مهم در این مورد وجود دارد: اول، UNHS واقعاً در سرتاسر جهان همگانی نشده است. برنامه‌های غربالگری شنوایی نوزاد درتعدادی از کشورها کمیاب هستند و در بیشتر کشورهای در حال توسعه وجود ندارند. اگرچه علاقه و تلاش برای اجرای برنامه‌های شناسایی زود هنگام آسیب شنوایی در نوزادان در کشورهای در حال توسعه در حال افزایش است، بحث‌های مالی ، آموزشی و مراقبت از سلامت باید مورد توجه قرار گیرند. علاوه بر این کشورها و یا مناطق دور افتاده در داخل کشورهای فاقد برنامه‌های غربالگری شنوایی نوزادان معمولاً تکنولوژیست انسانی و یا منابع مالی مورد نیاز برای ایجاد زیربنا برای مداخله در آسیب شنوایی شامل افراد مراقبت کننده، قیمت سمعک یونیترون شنوایی( ادیولوژیست‌ها  و متخصصان گوش-حلق-بینی ) و وسایل مورد استفاده در مدیریت کاهش شنوایی (مثل سمعک و کاشت حلزون) را ندارند. در این کشورها و دیگر مناطق جغرافیایی که چنین منابعی محدود می‌باشند، تلاش متمرکز بر روی شناسایی نوزادانی که دارای بیشترین خطر برای کاهش شنوایی هستند، یک هدف منطقی و احتمالاً امکان‌پذیر است و اولین مرحله به سمت هدف نهایی UNHS می‌باشد. (یعنی همگانی شدن برنامه غربالگری شنوایی نوزادان).

همچنین  نشانه‌های خطر به عنوان یک ویژگی اصلی در شناسایی زود هنگام کاهش شنوایی باقیمانده اند. چون نسبتی از بچه‌های دارای کاهش شنوایی جدی و مهم از نظر ارتباطی با حساسیت شنوایی طبیعی متولد شده‌اند. انجام UNHS بلافاصله در دوران بعد از تولد برای شناسایی زود هنگام بچه‌های دارای کاهش شنوایی پیشرونده بعد از تولد و یا دارای شروع تاخیری مؤثر نیست. کاهش شنوایی پیشرونده و یا شروع تاخیری با نشانه‌های خطر خاصی همراه شده است. در ادامه در مورد آنها بحث می‌شود. در تعدادی موارد شروع کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است در زمان تولد آغاز شود. به هر حال، کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است در زمان تولد خیلی ظریف باشد به طوری که توسط تکنیک‌های غربالگری شنوایی کنونی کشف نشود. یا کاهش شنوایی پیشرونده ممکن است حداقل در ابتدا عملکرد حلزون را در فرکانس‌های خارج از محدوده تکنیک غربالگری شنوایی کنونی (مثل فرکانس‌های زیر 1000 هرتز یا بالای 8000 هرتز) تحت تاثیر قرار دهد. همانطور که از اسم این نوع کاهش شنوایی مشخص است، بچه‌هایی با شنوایی همراه با شروع تاخیری، دارای عملکرد شنیداری طبیعی در زمان تولد هستند و البته توسط حساس‌ترین اندازه‌گیری غربالگری شنوایی pass خواهند شد.

خلاصه‌ای از مجموعه آزمو‌ن‌های پیشنهاد شده توسط Joint committee در مورد شنوایی نوزاد و برای ارزیابی ادیولوژیکی نوزادان در محدوده سنی از بدو تولد تا 6 ماهگی.

تاریخچه‌گیری از خانواده و کودک

انجام ABR در طی ارزیابی اولیه برای تایید نوع، میزان و شکل کاهش شنوایی (ممکن است شامل ASSR نیز شود)

اندازه‌گیری‌های ایمیتانس صوتی ( شامل رفلکس صوتی)

ادیومتری پاسخ رفتاری (اگر امکان‌پذیر است)

اتواکوستیک امیشن (OAE)

ادیومتری تقویت کننده بینایی یا ادیومتری بازی شرطی شده

بازشناسی و کشف گفتار

گزارش والدین از رفتارهای بینایی و شنوایی

غربالگری مراحل رشد ارتباطی نوزاد

به کار بردن مجموعه‌ای از آزمون‌ها برای ارزیابی ادیولوژیک اطفال  امتیازات با ارزشی را برای تشخیص درست و مدیریت مناسب پیشنهاد می‌کند. یک مزیت این روش اعتماد به روایی نتیجه تشخیص است. دانشمندان زیادی بر اهمیت cross-check نتایج آزمایش در مورد شنوایی نوزادان از طریق استفاده از مجموعه‌ای از آزمون‌ها تاکید کردند.

امروزه اصول cross-check برای ادیولوژی اطفال مطرح باقی مانده اند. ABR یک جز اساسی از مجموعه آزمون‌ها است. زیرا آن اطلاعاتی در مورد عملکرد شنوایی فراهم می‌کند که از دیگر فرایندهای ادیولوژیکی قابل دسترس نیست. اما ABR نباید به طور جدا از دیگر فرایندها به کار رود و نتایج آزمایش به طور جدا تفسیر شوند. قدرت تشخیص مجموعه‌ای از آزمون‌های تلفیق شده با یکدیگر از ارزش تشخیصی هر کدام از آن آزمون‌ها به تنهایی بیشتر است.

خلاصه‌ای از مجموعه آزمو‌ن‌های پیشنهاد شده توسط Joint committee در مورد شنوایی نوزاد و برای ارزیابی ادیولوژیکی نوزادان در محدوده سنی از بدو تولد تا 6 ماهگی.

تاریخچه‌گیری از خانواده و کودک

انجام ABR در طی ارزیابی اولیه برای تایید نوع، میزان و شکل کاهش شنوایی (ممکن است شامل ASSR نیز شود)

اندازه‌گیری‌های ایمیتانس صوتی ( شامل رفلکس صوتی)

ادیومتری پاسخ رفتاری (اگر امکان‌پذیر است)

اتواکوستیک امیشن (OAE)

ادیومتری تقویت کننده بینایی یا ادیومتری بازی شرطی شده

بازشناسی و کشف گفتار

گزارش والدین از رفتارهای بینایی و شنوایی

غربالگری مراحل رشد ارتباطی نوزاد

به کار بردن مجموعه‌ای از آزمون‌ها برای ارزیابی ادیولوژیک اطفال  امتیازات با ارزشی را برای قیمت سمعک زیمنس تشخیص درست و مدیریت مناسب پیشنهاد می‌کند. یک مزیت این روش اعتماد به روایی نتیجه تشخیص است. دانشمندان زیادی بر اهمیت cross-check نتایج آزمایش در مورد شنوایی نوزادان از طریق استفاده از مجموعه‌ای از آزمون‌ها تاکید کردند.

امروزه اصول cross-check برای ادیولوژی اطفال مطرح باقی مانده اند. ABR یک جز اساسی از مجموعه آزمون‌ها است. زیرا آن اطلاعاتی در مورد عملکرد شنوایی فراهم می‌کند که از دیگر فرایندهای ادیولوژیکی قابل دسترس نیست. اما ABR نباید به طور جدا از دیگر فرایندها به کار رود و نتایج آزمایش به طور جدا تفسیر شوند. قدرت تشخیص مجموعه‌ای از آزمون‌های تلفیق شده با یکدیگر از ارزش تشخیصی هر کدام از آن آزمون‌ها به تنهایی بیشتر است.

اختلالات محیطی شنوایی:

نشانه‌های خطر برای کاهش شنوایی نوزاد:

ثبت بادقت و توجه دقیق به نشانه‌های خطر برای کاهش شنوایی نوزاد حتی در برنامه UNHS خیلی مهم است. در گذشته  شناسایی زود هنگام نوزادانی با کاهش شنوایی تقریباً به طور کامل وابسته به نشانه‌های خطر ثبت شده توسط جدول موجود دراین باره و با تاریخچه والدین بوده است. به هر حال، با ظهور UNHS، منطقی است که دلیل موجود در مورد تلاش‌های مداوم برای ثبت نشانه‌های خطر را مورد بررسی قرار دهیم. به عبارت دیگر اگر همه نوزادان در زمان تولد تحت غربالگری شنوایی قرار گیرند، آیا همه نوزادان با آسیب شنوایی در سنین پایین شناسایی نخواهند شد؟ جواب به این سوال به طور آشکارا نه است. 

Fentanyl :

یک ضد درد مخدر معروف و یک اپیئوئید ترکیبی است که 80 برابر به اندازه مورفین قوی می باشد. این ماده به طور اختصاصی به عنوان سمعک زیمنس یک ماده بیهوشی استفاده می شود ، بر خلاف مورفین که به عنوان یک آرام بخش استفاده می شود. در دوز کم این ماده اثر آشکاری بر میزان زمان نهفتگی بین موجی در ABR  ندارد. در بزرگسالان بیهوش شده توسط این ماده دانشمندی فقط تغییرات کمی را در زمان نهفتگی AMLR (همراه با فلج شیمیایی)  مشاهده کرد. با کاهش فعالیت عضلانی کیفیت شکل موج بهبود می یابد.

Sufentanil :

یک ماده بیهوش کننده مخدر است که ده برابر قوی تر از فنتانیل است. اما حدود ایمنی بیشتری را ( به خصوص در تحقیقات حیوانی ) فراهم می کند. چون آن نسبت به فنتانیل فشار همو دینامیک کمتری ایجاد می کند. همودینامیک : مطالعه حرکت خون در بدن و نیروهای موثر بر آن )

Enflurane :

سبب افزایش زمان نهفتگی بین امواج I-III و I-V  تا 0.85 میلی ثانیه می شود که این افزایش خطی و وابسته به غلظت دارو است.

Sevoflurane :

تغییرات کمی در زمان نهفتگی بین موجی ABR ( به طور متوسط 0.23 میلی ثانیه ) در بچه های بین سن یک ماه تا 15 سال دیده می شود.

Fluorothane :

ABR توسط این دارو تحت تاثیر قرار نمی گیرد.

Methohexital sodium :

یک باربیتورات داخل وریدی است که به طور قابل توجهی زمان نهفتگی موج V را به میزان 0.4 میلی ثانیه طولانی تر می کند ولی زمان نهفنگی امواج I و III تحت تاثیر قرار نمی گیرند.

Propofol

یکی از معمول ترین عوامل برای بیهوشی عمومی بچه های کم سن وسال است و اغلب برای دستیابی به بیهوشی خفیف مورد نیاز برای ارزیابی شنوایی تشخیصی توسط ABR و ASSR استفاده می شود. این دارو برای بیهوشی اطفال معمولا استفاده می شود چون بهبود هوشیاری به دنبال قطع دارو سریع است و اثرات جانبی آن مثل حالت استفراغ نادر است. نویسنده بیان می کند که این دارو بیشتر برای حفظ بیهوشی استفاده می شود. دانشمندی بررسی انجام داد و اثرات نسبتا سمعک یونیترون کم این داروی بیهوشی را بر روی 10 بچه تحت جراحی عومی ( جراحی شامل گوش ها یا مغز نبود ) شرح داد. متاسفانه سن بچه ها بیان نشده است. به هرحال نویسنده ها گزارش کردند که انجام دادن پاسخ شنیداری ساقه مغز در حالتی که بچه بیدار است و قبل از القاء بیهوشی در بچه های حداقل 5 یا 6 سال و دارای همکاری خوب توصیه می شود. بیماران به طور خود به خودی از طریق ماسک حنجره ای دارای مخلوطی از nitrous oxid و اکسیژن تنفس می کنند. غلظت این دارو در پلاسمای خون در سطح 4 میکرو گرم /میلی لیتر و 8 میکرو گرم / میلی لیتر حفظ می شود. دانشمندی تاثیر این دارو را بر روی ABR در بزرگسالان مورد بررسی قرار داد. این دانشمند افزایش نسبتا کمی را ( 0.15 تا 0.5 میلی ثانیه ) در زمان نهفتگی مطلق و بین موجی وابسته به دوز بیهوشی تا 8 میکرو گرم / میلی لیتر گزارش کرد. در ارتباط با اندازه گیری های بالینی ABR در بچه ها ، دامنه امواج به طور مضری توسط این دارو تحت تاثیر قرار نگرفته است. به  عبارت دیگر تخمین آستانه شنوایی توسط ABR در اثر استفاده از داروی بیهوشی افزایش نمی یابد. بلکه فقدان فعالیت میوژنیک یا عضلانی توسط بیهوشی، به طور چشمگیری نسبت سیگنال به نویز را افزایش می دهد و بنابراین کشف موج V در پایین ترین سطح شدت ممکن امکان پذیر می شود.

هالوتان و ایزوفلوران

هالوتان و ایزوفلوران مواد بیهوش کننده فرار توانایی هستند. هالوتان به نظر می رسد بیشتر تاخیر کمی را در زمان نهفتگی بین موجی ایجاد می کند و موروفولوژی شکل موج را تغییر نمی دهد. طولانی شدن زمان نهفتگی تقربیا 5 درصد از نظر آماری مهم است و خطی می باشد و متناسب با دوز دارو است. ( در حدود 0.2 میلی ثانیه برای زمان نهفتگی بین موجی I-V ) ایزوفلوران ممکن است سبب طولانی شدن زمان نهفتگی مطلق و بین موجی امواج ABR شود ، اگرچه تعدادی از پژوهشگران اثرات ناچیزی را برای این ماده گزارش کرده اند.

اگر اشــکال موجی پتانسیل برانگیخته شنوایی به طور متعدد تکرار شــده در تحت شـرایط ثبت و تحریکی خاص ( همه اشکال موجی با محرک کلیک ارائه شده به یک گوش یکسان و با شدت تحریکی یکسان ثبت شوند ) با یکدیگر جمع شوند ، شکل موجی تولید می کنند که در واقع نتیجه تعداد سوئیپ های ترکیب شده است. ( تکرار محرک ) یعنی اگر چهار شکل موج معدلگیری شده ( هر کدام دارای 1000 سوئیپ) با هم جمع شوند ، شکل موج حاصل بر اساس تعداد کلی 4000 سوئیپ پایه ریزی شده است. جمع کردن دیجیتالی اشکال موجی می تواند یک تکنیک قدرتمندی برای افزایش نسبت سیگنال به نویز باشد. از نظر بالینی تکنیک جمع کردن اشکال موجی سمعک عینکی به صورت دیجیتال موجب استفاده بهتری از زمان شده و از نظر آماری ترجیح داده می شود که در ابتدا دو یا حتی اشکال موجی بیشتری را برای یک سری از پارامترهای اندازه گیری با تعداد نسبتا متعادلی از سوئیپ ها ثبت کنیم ( تکرارپذیری را بررسی کنید) و سپس اشکال موجی را با یکدیگر برای محاسبه دامنه و زمان نهفتگی جمع کنیم. ( به جای ثبت یک شکل موج منفرد برای کل تعداد سوئیپ ها ) مزیت دیگر در اینکه اول اشکال موج را تکرار کنیم و سپس آنها را با یکدیگر جمع کنیم این است که اشکال موجی غیر معمول ( اشکال موجی دارای میزان زیادی نویز ) از معدلگیری کلی حذف می شوند. (در فرآیند اضافه کردن امواج به یکدیگر مشارکت نمی کنند. ) با معدلگیری مداوم در طی تعداد زیادی از سوئیپ ها این اطلاعات پتانسیل برانگیخته شنوایی دارای نویز در فرآیند جمع کردن اشکال موجی مشارکت خواهند کرد و شکل موج را آلوده خواهند کرد. حذف run های نویزی روش ساده ای برای افزایش نسبت سیگنال به نویز است.

کاربردهای بالینی تفریق کردن اشکال موجی از یکدیگر :

الف ) اشکال موجی ثبت شده به طور همزمان با آرایش الکترودی همانسویی و دگرسویی ( Fz-Ai و Fz-Ac ) می توانند برای استنتاج یک آرایش الکترودی افقی استفاده شوند. به طور خلاصه تئوری بردارها پیش بینی می کند و مطالعه بالینی تایید می کند که  کم کردن ثبت دگرسویی Fz-Ac از ثبت همانسویی Fz-Ai منجر به شکل موج افقی می شود. ( Ac-Ai ) اعتبار این تکنیک به آسانی توسط کم کردن شکل موج افقی مشتق شده از شکل موج واقعا ثبت شده به طور همزمان توسط آرایش الکترودی گوش به گوش اثبات می شود. نتیجه یک خط صاف است. نشان می دهد که دو شکل موج افقی ( واقعی و به طور دیجیتالی ثبت شده ) مشابه یکدیگر هستند. بنابراین یک نشانه آشکار از کم کردن دیجیتالی ، قابل دسترس بودن اطلاعات پتانسیل برانگیخته شنوایی سه کاناله از فقط ثبت دو کاناله است.

این الگوی موج II، در بیش از 85 درصد افراد دیده می شود. با توجه به شواهدی که موج II از بخش های پروگزیمال (ساقه مغز) عصب هشتم در انسان برمی خیزد، دامنۀ موج II بزرگتر در آرايش ثبت دگرسويي مورد انتظار نيست. ممكن است انتظار داشته باشيم دامنه‌هاي در ثبت ABR از الکترود نزدیکتر همان سویی با محرک بدست آید. توضیح این پدیده شاید مربوط به ترتیب قرار گیری Dipoleهای ABR و ارتباط های هم فازی قله های امواج خیلی زودرس که با الکترود inverting (مثلاً لوبول) در مقابل non inverting (مثلاً:ورتکس) در آرایش اپسی لترال بدست می آیند، باشد. بدین ترتیب، در آرایش ثبت اسپی لنزال، یک خم شدگی (انحراف) منفی کوچک درست سمعک جیبی قبل از زمان نهفتگی مورد انتظار برای ثبت موج II وجود دارد، که هنگامیکه به پاسخ الکترود ورتکس اضافه شود، دامنۀ کلی کاهش می یابد.

دامنۀ موج III اندکی کوچکتر، و زمان نهفتگی موج III و IV به مقدار اندک ولی قابل توجهی کوتاهتر برای آرایش دگرسویی در قبال همان سویی است. این ارتباط، همچنین در حدود 85 درصد از افراد، مشاهده می شود. گزارش های چاپ شده ای از تفاوتهای زمان نهفتگی و دامنه برای موج V که مربوط به آرایش الکترود هستند، وجود دارند.

Aughes و همکاران، 1981 در مقایسۀ ثبت اپسی لترال در مقابل کنترالترال، به تمایل زمان نهفتگی موج V برای طولانی بودن و کوتاهتر بودن دامنه در امواج ثبت شده دگرسویی اشاره کردند.

Starr و همکاران (1982)، با جدا کردن پاسخ های اپسی در مقابل ماستوئید کنترالترال با آرایش غیر جمجمه ای (الکترود قرار گرفته روی مهرۀ هفتم گردنی) دریافتند که موج IV از 0.1 تا 0.5 میلی ثانیه، به صورت اپسی لترال، زودتر، و موج V از 0.0 تا 0.6 میلی ثانیه دیرتر به صورت کنترالترال ثبت می گردد. بخاطر، موج III، کوتاهتر، در ثبت با آرایش کنترالنزال، فاصلۀ زمان نهفتگی III – V، به صورت تیپیک، برای ثبت کنترالترال طولانی تر خواهد بود.

راه حل اين مشكل تكنيكي، يك مرجع غيرجمجمه اي بالانس شده است، كه در آن دو الكترود يكي روي clavicle و ديگري درست در پشت آن روي scapula بر هم متصل مي شوند. اين آرايش الكترود مرجع sterno-vertebral متوازن، توسط Stephenson و Gibbs (1951) معرفي شد و بعدا توسط Lehtonen و Koivikko (1971) توصيف شد.

هر الكترود در يك جفت، EKG را (قلب بين اين دو الكترود واقع شده است) به صورت خارج سمعک برنافون از فاز از الكترود ديگر، ثبت مي كند و در نتيجه EKG حذف مي شود. و با ثبت AER تداخل نمي‌كند. الكترودهاي غيرجمجمه اي همچنين در معرض ثبت فعاليت ميوژنيك گروههاي عضلاني بزرگ هستند و لذا از كارآمدي – CMR – مي كاهند.

علي رغم استدلال هاي پيش گفته براي در نظر گرفتن مكان الكترود inverting غيرجمجمه اي يك موج ABR واضح با اجزاء اصلي در سطح شدتي بالا براي اغلب افراد طبيعي و برخي از بيماران با آرايش الكترودي مرسوم ثبت مي شود.

آرایش الکترود کنترالترال در مقابل اپسی لترال:

امواجی که به صورت همزمان از افراد نرمال با آرایش معمولي ثبت می شود، توضیح داده شدند. سه نوع دیگر آرایش الکترودی نیز در شکگل 9-6 نمایش داده شده است. مکان های جفت الکترود Noninverting , inverting، در تصویر 8-6 نمایش داده شده است. آرایش الکترودی دگر سویی علاوه بر آرایش همان سویی در ارزیابی BC – ABR اغلب مورد استفاده قرار گرفته است. ثبت همان سویی در مقابل دگرسویی، به منظور تعیین مولدهای ABR مورد مطالعۀ بسیار قرار گرفته است تا شاید تفاوتهای مورد انتظار در امواج مربوط، آشکار شود، تاثیرات تکاملی روی ABR ارزیابی شوند و روش های مخصوص گوش برای ارزیابی وضعیت شنوایی از طریق انقال هوایی و استخوانی، در بیمارانی با اختلال شنوایی انتقالی شدید، شکل گیرند. بارزترین تفاوت بن امواج ABR بدست آمده از آرایش دگرسویی (الکترود inverting روی ماستوئید، لوبول، یا کانال گوش، غیر همسو با تحریک) در مقایسه با آرایش مرسوم یا همان سویی (الکترود inverting روی ماستوئید یا لوبول همسو با تحریک)، عدم وجود تیپیک موج I است. (تصویر 9-6 را ببینید).

اگرچه در نگاه اول، ممکن است به نظر برسد که موج I در شکل موج کانال دگرسو وجود دارد اما با مشاهدۀ نزدیکتر (دقیق تر)، در خواهیم یافت که موج I با ولتاژ مثبت وجود ندارد اما قعر (Trough) ولتاژ منفی بلافاصله متعاقب زمان نهفتگی موج I (که گاهی Neg I نامیده می شود) در کانال دگرسو وجود دارد. دو تفاوت دیگر در امواج ثبت شده برای دو آرایش، وجود دارد. موج II قطعاً در آرایش دگرسویی با دامنۀ بسیار بزرگتر و زمان نهفتگی طولانیتر نسبت به آرایش همان سویی دیده می شود.

احتمال آلودگي يافته ها به خاطر تقاطع محرك، مي بايست در مطالعات متعدد در مورد تداخل دو گوشي ABR كه در آنها محرك در سطوح شدتي 60dBnHL يا بالاتر ارائه مي شود، مورد نظر قرار گيرد.

ظن در مورد آلودگي يافته هاي ABR در اثر تقاطع محرك از گوش آزمايشي به گوش غيرآزمايشي، هنگاميكه تاثيرات BI در سطوح شدتي بالا خيلي واضح تر هستند، افزايش مي يابد.

اغلب محققين كه در مورد ABR BI كار كرده اند، به مشكل تقاطع سيگنال برخورد كرده اند. Levine (1981) خرید اینترنتی سمعک در توصيف نتايج مطالعه 1981، بوضوح بيان كرد كه BI، براي سطوح شدت تحريك بالاتر، (58dB nHL) ثابت‌تر بود، و در بعضي افراد (6%) با سطح شدت كمتر از 51 دسي بل قابل ثبت بود.

آناليز موج تحريكي ثبت شده از كانال گوش دگرسو با پروب ميكروفون، همراه با ويژگيهاي كاهش بين دو گوشي محرك كليك در افرادي با اختلال شنوايي عميق، بوضوح نشان دادكه Crossover مي تواند فاكتوري در BI با سطوح شدت محرك 50dB با بيشتر باشد. Levin (1981) نتيجه گرفت كه: در نتيجه در سطوح شدتي بالا، BD، جزئي خواهد داشت كه ماحصل ACT است (Acoustic Cross Talk) بجاي آنكه مربوط به تداخل عصبي باشد. اين نكته در هر مطالعه در مورد تداخل دو گوشي بسيار مهم است ... كاهش ACT انتقال يافته از راه هوايي، به صورت مشهودي، BD را كاهش مي دهد، اگر چه به صورت ناكامل.

محققين ديگر، پروتوكل تست را در تلاش براي كاهش احتمالي پديده Crossover تعديل كردند. مثلا Furst و همكاران يك نويز پوشاننده عريض باند در حدود dBSL25- در طي تحريك تك گوشي دگرسو (غيرآزمايشي) ارائه كردند:

اين كار را به منظور جلوگيري ازدخالت Crossove در BI انجام دادند.

البته اين كار در هر صورت، مشكل تقاطع محرك را در حين تحريك دو گوشي حل نمي كند و نيز تفاوت پراهميتي را در شرايط تست تك گوشي در مقابل تحريك دو گوشي ايجاد مي‌كند.

تداخل دو گوشي با تحريك از راه انتقال استخواني:

Setou و همكاران در دانشگاه توكيو، تداخل دو گوشي با تحريك BC در افراد نرمال و كودكان مبتلا به كاهش شنوايي انتقالي شديد در اثر آترزي گوش را كشف كرده اند. اين محققين يك موج يا جزء تداخل دو گوشي را در تحريك BC، افراد با شنوايي نرمال و بيماران دچار كاهش شنوايي سمعک وایرلس انتقالي، توصيف مي كنند. جزء BI به صورت يك «موج منفي تيز» در همان حدود زمان نهفتگي مجموعه IV-V در ABR تك گوشي ظاهر مي شود. بر طبق نظر محققين، پديده Cro 

با تحريك يك گوشي، پوشش گوش دگرسو (غيرآزمايشي) احتمال تقاطع سيگنال را هنگاميكه شدت محرك، از IA فرد، فراتر مي رود، حذف مي كند. ماسكينگ در وضعيت ارائه دو گوشي ممكن نيست، زيرا هر گوش، تحريك دريافت ميكند. در همه تحقيق ها، به جز يك مورد، هدفن‌هاي Circumaural به عنوان مبدل مورد استفاده قرار گرفتند. (معمولا از هدفن هاي مرسوم TDH39 يا TDH49 استفاده مي شود)

به اين هدفن ها، احتمال اينكه سيگنال از يك گوش به گوش ديگر در سطوح شدتي بالا، انتقال پيدا كند، وجود دارد.  انرژي عبور كرده از يك گوش به گوش مقابل، مي تواند در موج BD دخالت كند. اين خطر به دفعات در گزارش هاي تداخل بين گوشي ABR ذكر شده است.

تقاطع محرك، در اصل، باعث تحريك دو برابر هر گوش مي شود، ابتدا با سيگنال اصلي و سپس با تحريك توام با تاخير (طي چند ميلي ثانيه) توسط صداي تقاطع يافته.

در نتيجه، موج تفاوت دوگوشي كه توسط تقاطع محرك، مغشوش شده، يك جزء نسبتا بزرگ خواهد داشت كه پس از جزء معمول BI ظاهر مي شود.

مشكل اين روش، حداقل با زمان‌هاي افت خيز خيلي كوتاه (كمتر از 5 ميلي ثانيه) تداخلي است. كه بين پاسخ off set و فعاليت AMLR پديد مي‌آيد. البته، در تحقيقات انساني، گفته مي‌شود، آنچه كه به نظر پاسخ off set مي‌آيد، در حقيقت ناشي از Ringing مبدل آكوستيكي است كه متعاقب شروع تحريك ايجاد مي‌شود. كوتاه سخن اينكه ABR off set، بخوبي شناخته نيست.

تحققي توصيفي بيشتري، در نمایندگی سمعک زیمنس مورد ارتباط عوامل تحريك نظير، شدت – ديرش (زمان افت و خيز – پلاتو) نرخ ارائه – نوع محرك (نويز در مقابل تن‌برست) و فاكتورهاي اكتسابي پاسخ (مثلاً فيلترينگ) در ABR offset لازم است.

علي‌رغم همة اينها، با انتخاب دقيق محرك بطوريكه آرتيفكت‌ Ringing رخ ندهد، امكان ثبت معتبر ABR به ازاي بخش offset تحريك تونال وجود دارد (شكل 2-6) محركي كه در اين تصوير نشان داده شده، تن‌برست 2000 هرتز با زمانهاي onset – off set 0/5 ميلي‌ثانيه و ديرش 10 ميلي‌ثانيه است.

ABR در بخش onset و نيز به دنبال آن در بخش off set محرك، ديده مي‌شود.

خلاصه: ديرش كليك، تاثير مشهودي بر زمان نهفتگي يا دامنة ABR ندارد. تغيير زمان نهفتگي در ديرش‌هايي كه از 25/0 تا 100 ميكروثانيه، تغيير مي‌كنند، ديده نمي‌شود و براي اينكه 0.2 ميلي ثانيه افزايش در زمان نهفتگي داشته باشيم ديرش مي‌بايست از 100 تا 400 ميكروثانيه تغيير كند. با اين همه، مي‌بايست ديرش كليك، به صورت روتين مشخص باشد و در ارزيابي كلينيكي ABR مورد استفاده قرار گيرد. توصيف كامل ديرش محرك مستلزم در نظر گرفتن تاثيرات احتمالي ويژگي‌هاي مربوط به تحريك است.

مثلاً، ديرش مستقيماً بر محتواي فركانسي محرك، و بر قالبيت شنيده شدن آن تاثير مي‌گذارد. تاثيرات ديرش، با شيب بخش بالا روندة محرك و اينكه آيا شيب آغاز تحريك ثابت يا متغير است ارتباط دارد. نهايتاً درك امروز ما از تاثيرات ديرش محرك، محدود به يافته‌هايي است كه از افراد جوان با شنوايي نرمال بدست آمده است. مطالعة منتشر شده‌اي در مورد ديرش كليك در افراد مسن و افراد با اختلال شنوايي وجود ندارد. ممكن است اين عوامل و ساير ويژگي‌هاي فردي با ديرش تعامل داشته باشند.

مطالعات مبنايي، در مورد مناطق مركزي شنوايي Auditory CNS شواهدي از انواع نرون عملكردي ارائه كرده است. دو نوع اين نرون‌ها، نرون‌هاي onset كه تنها در آغاز تحريك، پاسخ مي‌دهند، و نرون‌هاي off set كه تنها در پايان تحريك، پاسخ مي‌دهند، هستند.

همانطور كه معمولاً ثبت مي‌شود، به نظر مي‌رسد كه پاسخ همزمان نرون‌هاي on set را منعكس نمایندگی سمعک اینترتون مي‌كند. در يك محرك كليك با ديرش مرسوم 0.1 ميلي‌ثانيه، آغاز و انجام تحريك تقريباً همزمان (آني) است، و تعيين يك پاسخ off set تقريباً محال است. در طي سالها، به صورت پراكنده‌اي مقالاتي ظاهر شده‌اند كه ABR ايجاد شده توسط بخش off set محرك را توصيف مي‌كنند. اولين كارها در اين زمينه با ALR انجام شده است. يك off set ALR كه شبيه onset ALR بود در همة افرادي كه پاسخ onset داشتند ثبت شد، اين پاسخ به صورت سيستماتيك تحت تاثير فركانس محرك، يا زمان افت –خيز نبود. ديرش طولاني شدة محرك از 850 تا 1500 ميلي‌ثانيه براي برانگيختن اين پاسخ off set لازم بود.

مطالعات ارزيابي ABR با محرك offset قطعي نيستند و در واقع وجود ABR offset واقعي به نحوي مورد ترديد و مناقشه است.

معمولاً off set ABR وضوح كمتري نسبت به on set ABR دارد. يك محرك با ديرش طولاني، (تن برست يا noise burst) براي جدا كردن زمان پاسخ on set و off set لازم است، حتي با تن‌برست 15 تا 20 ميلي‌ثانيه، ممكن است offset ABR توسط AMLR كه با محرك onset ايجاد مي‌شود، پنهان شود. مطالعات كلينيكي، كه با تعداد اندكي از افراد با شنوايي طبيعي صورت پذيرفته، نشان مي‌دهد كه در مقابسه يا پاسخ‌هاي onset، پاسخ‌هاي offset:

a) بارز و واضح نشيند. (70 تا 80 درصد، دامنة كمتري دارند) يا به صورت قابل اعتمادي ثبت نمي‌شوند.

b) آستانة بالاتري دارند، (10 تا 20 دسي‌بل)

c) ممكن است با محرك white noise-burst پلاريتة معكوس داشته باشند. (قله‌هاي رو به پائين نشان دهند)

پاسخ off set با يك محرك كه ديرش آن طولاني شده، (مثلاً ديرش 10 ميلي ثانيه‌اي يا طولانيتر) ثبت‌ مي‌شود، تا از همپوشاني آن پاسخ on set، جلوگيري شود.

ماهیت وتجزیهء صدا :

آخرین حسی که بخواب می رود و اولین  حسی که بیدار می­شود شنوایی است . جهت درک فیزیولوژی شنوایی، درک ماهیت صدا بسیارضروری است . صدا یا صوت نوعی انرژی است که از تحرک ذرات ماده بوجود می‌آید به این گونه که یک ذره با حرکت خود ذرات دیگر را به حرکت سمعک زیمنس آلمان در می‌آورد و به همین ترتیب است که صوت نشر می‌یابد . سرعت صوت در جامدات  

بدلیل تراکم ، بیشتر از مایعات و در مایعات نیز بیشتر از گاز هاست . صوت بر خلاف امواج دیگر مانند نور و گرما فقط در محیطی نشر می‌یابد که ماده وجود داشته باشد پس اگر بر سطح ماه (که هوایی وجود ندارد )انفجاری روی دهد هیچ وقت صدای آنرا نمی شنویم . محدودهٔ شنوایی انسان بین 20 تا 20000 هرتز می‌باشد.

ارتعاش مولکولهای هوا توسط منبع مولد صوت موج مسافری به وجود می­آورد که به دو مولفه اصلی فرکانس و شدت وابسته است. فرکانس نشان دهنده­ی تعداد ارتعاشات موج مسافر در واحد زمان است که با واحد هرتز (HZ) اندازه­گیری می­شود . معادل سایکو فیزیکی فرکانس، طنین یاpitch  است . لذا مفاهیم فرکانس بالا (High Frequency) و فرکانس پایین (Low Frequzey) بیانگر امواجی هستند که بترتیب قدرت نفوذپذیری و انتشار بیشتری در هوا دارند . سرعت صوت مشخص می‌کند که این موج در حد

امواج سینوسی پیورتن(A) ،ترکیب دو موج سینوسی مرکب (B)، امواج مربعی شکل پریودیک(c)

مشخصی از زمان چه مسافتی را طی می‌کند. در هوای خشک با دمای 20 درجهٔ سلسیوس، سرعت صدا 343 متر بر ثانیه‌است که برابر با 1236 کیلومتر بر ساعت یا 1 مایل در 5 دقیقه می‌باشدوسرعت صوت درآب معادل 1550متربرثانیه است). دامنه (Amplitude) میزان جابجایی وارتعاشی که توسط صدا­ درمولکولهای هوا بوجود می آیدرانشان می دهد، دامنه های بزرگتر پراکنش وانتشار بیشتری درمحیط دارند ودامنه های کوچکتر قدرت نفوذپذیری موج را افزایش می دهند. امواج گاما یا ایکس که جهت تصویربرداری پزشکی استفاده می شوند قدرت نفوذشان بحدی بالاست که می توانند از کلیهء لایه های پوست وعضلات عبورکنند ودرمقابل امواج رادیویی که دامنه های بزرگی دارندسطح وسیعی را پوشش می دهند. ویژگی مهم دیگر امواج صوتی دامنه (Amplitude) یا شدت (intensity) است که بزرگی جایجابی ­امواج صوتی را نشان می­دهد. معادل سایکوفیزیکی شدت، بلندی (Loudness) است. شدت صدا با فشاری که بر مولکولهای هوا اعمال می­نماید ارتباط مستقیم دارد.واحد اندازه­گیری شدت صدا دسی بل (dB) است.

11  نظرات استنتاجی:

نیمه دوم این فصل فرآیند هایی را توصیف می کند که قادر هستند خرید سمعک بهره گوش واقعی یک سمعک را برای رسیدن به هدف هستند. آشکار خواهد بود که هیچ روشی به تنهایی برای این امر وجود ندارد. بهر حال برخی فرآیند ها زمان بیشتری نسبت به بقیه می برند. مرور با ارزشی برای فرآیند های فرد که اطمینان می دهد، هیچ مراحل غیر ضروری یا نا مناسب انجام پذیرد.

سرانجام مهم است یاد آوری شود که رسیدن به یک هدف تجویزی، تنها هدف میانه در داخل تمامی فرآیند توانبخشی است. هدف نهایی در سمعک ها، فراهم نمودن احتمال واضح ترین ترکیب گفتاری با کیفیت صدای خوب است. تون خوب و شیوه های کارگشا برای دستیابی به این امر در فصل بعدی پوشش داده شده است.

 هنگامی که یک صدا باریک باند است احساس بسیار پایین سطح (زیر 10 دسی بل)، سپس در صورتی که پهنای باند افزایش می یابد نگه داشتن ثابت کل انرژی، خروجی هر یک از
فیلتر شنوایی کافی شود تا صدا قابل شنیدن است. بر این اساس، آستانه نزدیک، بلندی صدا باید کاهش به عنوان پهنای باند صدا پیچیده افزایش است
از یک مقدار کوچک است. در نتیجه، اگر شدت صدا پیچیده است به آرامی از زیرآستانه افزایش ارزش، نرخ رشد از بلندی صدا برای بیشتر است صدای گسترده ای باند از یک صدا باریک باند.
تبعیض 13.3.5 شدت
کوچکترین تغییر قابل تشخیص در شدت صدا شده است برای بسیاری از انواع مختلف از محرک های اندازه گیری
توسط انواع روش.سه روش اصلی عبارتند از:
1. تشخیص مدولاسیون.محرک دامنه است
مدوله در یک آهسته (به عنوان مثال، ساخته شده به متفاوت در دامنه)
نرخ به طور منظم و شنونده لازم است به تشخیص
مدولاسیون. معمولا، مدولاسیون سینوسی است.
2. افزایش detection.Acontinuous محرک پس زمینه
ارائه شده است، و این موضوع به نیاز است
تشخیص یک افزایش مختصر در سطح پس زمینه.  اغلب افزایش در یکی از ارائه دو بار ممکن است، نشان داده شده با چراغ ها، و شنونده لازم است برای نشان که آیا افزایش همزمان با نور اولین و یا رخ داده است

SOAE را در يك پسر جواني كه از گسيل سطح بالايش آگاه نبود ، نشان مي دهد. نكته ي مهم اين است كه وضعيت گوش مياني OAE  ها را تحت تاثير قرار مي دهد و مي تواند مانع تشخيصشان شوند . از زماني كه OAE  ه در اواخر دهه ي 1970 كشف شده اند ، زمينه تحقيقاتOAE   رشد فوق العاده اي داشته است . افزايش دسترسي به دستگاههاي مختلف تجاري براي اندازه گيري  OAE  ها ، اهميت اين مسئله را مي رساند كه پزشكان و يا ساير پيشه هاي مرتبط با شنوايي يك فهم اساسي از OAE   داشته باشند . اين مهم است كه  يادمان باشد كاربرد باليني گسترده  OAE  ها ة نقطه آغاز دانش ما از تمام نقاط قوت و ضعف كاربد باليني OAE   است .

گسيل هاي صوتي گوش از كجا منشا مي گيرند؟

منشا دقيق OAE   قابل بحث است يا جاي ترديد دارد . فشار صداي OAE   كه قابل تشخيص قیمت سمعک معمولی باشد توسط ارتعاشات كوچك پرده ي گوش (غشاي پايه ) توليد مي شود . براي مثال ، فقط nm10 نوسان پرده ي گوش (تقريبا معادل ضخامت يك اتم هيدروژن ) مي تواند يك شدت db spl 34 براي  OAE   ايجاد كند . براي درك چگونگي توليد OAE  ها ، ما نياز به بررسي برخي از اصول ميكرومكانيسم هاي حلزون داريم . حركت سيالات در سراسر قسمت حلزون (اسكالا وستيبولي و اسكالا تيمپاني ) غشاي پايه را جا به جامي كند اما فقط بخشي از غشاي پايه است كه با ارتعاش گام هاي ارتعاشي تنظيم مي شود . ( فصل 9 را ببينيد) . يادآور مي شود كه Von Bekesy  به صورت اساسي يا بنيادي ثابت كرد كه غشاي پايه نزديك پايه حلزون سخت بوده و در نزديكي راس سختي كمي (بيشتر نرم)دارد  . بنابراين ، نزديك پايه ( جايي كه سختي بالا است ) ، سختي بردار ( برآيند) ارتعاش را معين مي كند . نزديك راس (جايي كه سختي پايين تر است ) جرم و نيروي اينرسي عمل كننده بر سيستم ارتعاش را محدود مي كنند .  از آن جايي كه سيستم محدودكننده ي سختي هميشه قبل از سيستم محدود كنندهي جرم شروع به حركت مي كند ، مناطق پايه اي نخست تحت تابع مناطق راسي ( كه بيشتر محدود كننده ي جرم هستند ) حركت خواهند كرد. اين به اين معني است كه اختلاف فشار در سراسر قسمت حلزون باعث ايجاد يك موج متقاطع انحرافي مي شود كه حلزون را travel up  مي كند . ( از پايه تا راس ) . جا به جايي هايي كه شامل صداي مايعات حلزون براي توليد يك موج مسافر پيش روند بر روي غشا پايه( از پايه به راس ) باشند، با سختي و جرم غشاي پايه مرتبط است . جا به جاي حداكثر غشاي پايه مكاني است براي فركانس محرك داده شده نيروي اينرسي معادل يا برابر و لغو نيروي الاستيك ذخيره شده كه تشديد شده است .

گسيل هاي صوتي گوش چه چيزهايي هستند ؟

OAEها پژواك هايي در داخل گوش هستند كه از اعوجاج داخل حلزون ، يا به صورت قیمت سمعک اتیکن خودبه خودي و يا در پاسخ به تحريك شنوايي ايجاد مي شوند.ديويد كمپ (1976) براي نخستين بار مقادير OAEها را منتشر كرد . كمپ دريافت وقتي كه يك كليك به گوش مي رسد يك پژواك حلزوني با حداكثر تاخير بين 15 – 5 ميلي ثانيه دنبال مي شود .اگرچه بسياري از تحقيقات اوليه صورت گرفته بر روي OAEها ، با تكرار مشاهدات اصلي كمپ همراه بود ، كار بعدي نه تنها تاييد كننده يافته هاي كمپ بود ، بلكه گسترش آن ها تقريبا  به تمام گونه هاي مهره داران بود . از نظر باليني ، اندازه گيري (مقادير) OAEها به صورت افزاينده خط نخست ارزيابي اختلالات شنوايي بوده و در غربال گري شنوايي نوزادان بسيار سودمند است . ثبت OAEها توسط يك جستجوگر يا كاوش گر يا ( probe ) كانال گوش صورت مي گيرد كه به صورت عمقي در كانال گوش جا داده مي شود .

بعد از جستجو كردن  يا كاوش كردن ، بستن كانال گوش يك بخش اندازه گيري OAE است . حركات پرده صماخ مسئول براي OAEها در مقياس زير اتمي هستند . تنها در صورتي كه آستانه ي شنوايي db20 يا بهتر باشد معمولا محرك كليك حدود db spl 84 پاسخ OAE قوي را فرا مي خواند . دستگاه كاوشگر كه شامل هر دم منبع صدا (هدفون) و ميكروفون است وقتي كه داخل مي رود باعث مسدود شدن عروق گوش مي شود . كليك يا انواع ديگر محرك صوتي به گوش ارائه مي شود و فشار صوت در طول زمان اندازه گيري مي شود. اگركاوشگر به داخل چسباننده Zwislocki متصل مي شود ( يك فلز گودي كه داراي ويژگي هاي امژدانس همانند گوش انسان ) ، يك نوسان ميرا شده وجود دارد ( پاسخ ضربه منفعل متصل ) . در گوش انسان ، علاوه بر نوسان ميرا شده (6 ميلي ثانيه ) ، يك رخداد نوساني خيلي كوچكتروجود دارد  بعد از تاخير حدودا 6 تا 7 ميلي ثانيه رخ مي دهد . نوسانات اوليه ، پاسخ هاي تكانه اي منفعل يا غيرفعال گوش هستند . Later  و نوسانات كوچكتر ، پژواك حلزون از OAE برانگيخته شده را تشكيل مي دهند . برخلاف ديگر آزمايش هاي اديومتريك ، براي تحريك نزديك به سطوح آستانه اي ( براي تشخيص عملكرد غير طبيعي ) استفاده از OAEها لازم نيست . گسيل هاي خودبخودي صوتي گوش (SOAE) ها نخستين نوع كشف شده است . از زمان تشريح كلاسيك  OAE توسط كمپ در سال 1978 ، SOAE ها به طور گسترده در گوش هاي نرمال و پاتولوژيك بچه ها و بزرگسالان مورد مطالعه قرار گرفته اند . گاهي اوقات اين SOAE ها مي توانند در سطوح بالا باشند .

وي‍‍ژگي قابل توجه گوش داخلي حساسيت زياد آن است . از اول مشخص بود كه چنين حساسيتي نمي تواند تنها از پاسخ هاي غير فعال به صوت افزايش يابد . در عوض برخي از مكانيسم هاي تقويت كننده فعال براي افزايش ارتعاش ساختارهاي گوش داخلي در پاسخ به سطح كم محرك شنوايي لازم خواهد شد . اين مكانيسم مربوط به حركت سلول مويي خارجي و پتانسيل گيرنده است و تقويت كننده حلزون ناميده مي شود . (فصول 9 و 10 را ببينيد )

از كشفيات مهم در طول چندين دهه ي گذشته اين بود كه گوش هاي طبيعي انسان ها و ديگر  قیمت سمعک فوناک حيوانات مهره دار صداهاي فركانس شنوايي يا پژواك ها را در پاسخ به صداها توليد مي كنند و در برخي موارد به صورت خودبخودي صورت مي گيرد .

انرژي متابوليك براي توليد گسيل هاي صوتي گوش لازم است . كشف سطح پايين اولين ملاك براي حضور يك مكانيسم تقويت كننده فعال در داخل گوش داخلي است . از زمان كشفشان گزارش شده كه OAEها در تمامي انواع مهره داران زميني وجود داشته اند كه اين نشان دهنده ي انعكاس يك خاصيت بنيادي از شنوايي طبيعي است . از آنجا كه OAEها از روش هاي غير تهاجمي مي توانند ثبت شوند ، آن ها را ابزار مهمي براي محققان شنوايي مي دانند . اين گسيل ها را مي توان با قرار دادن يك ميكروفون حساس در كانال گوش اندازه گيري نمود . در انسان و حيوانات ،  OAEها به صورت گسترده براي مطالعه عملكرد حلزون و سيستم وابران استفاده مي شوند . منشا OAEها به فرآيندهاي مرتبط با حركات مكانيكي سلول هاي مويي خارجي نسبت داده مي شوند و مسيرهاي وابران زيتوني حلزوني مي توانند OAEها را تنظيم كنند . در محيط هاي باليني ، از OAEها اغلب براي تشخيص غربال گري عملكرد حلزوني مرتبط با فركانس يا تخريب گوش داخلي استفاده مي شوند . OAEها حساس به تغييرات ظريف در عملكرد حلزون هستند كه در اوديوگرام هاي استاندارد مشخص نيستند .  با OAEها ، پزشكان توانستند يك ابزار جديد حساس براي استفاده در غربال گري انواع مختلف اختلال شنوايي بدست آوردند .

طراحی مناسب این دستگاه باعث کارایی بیشتر برای انجام آزمون های شنوایی و همچنین برطرف کردن مشکلات احتمالی دستگاه می شود

قرارگیری بهتر سمعک ها درون دستگاه به واسطه فضای مناسب و استفاده از کلیپ قیمت سمعک اینترتون جهت گرفتن انواع سمعک ها و همچنین استفاده از آداپتور مخصوص سمعک های  RICبرای کانکت کردن راحتر این مدل از سمعک ها

تایید (Verification) سریع FM سمعک ها و همچنین اندازه گیری راحتر RECD با توجه به پروتکل موجود

طراحی کارا و ساده بواسطه استفاده از سوکت و رنگ­های راهنما برای استفاده صحیح تر از دستگاه و انجام سریع تر آزمون ها

قرارگیری راحت سمعک ها بواسطه عدم استفاده از کلیپ و فوم های متفاوت هنگامیکه استفاده از یک نوع کلیپ ساده و همه کاره می تواند همه انواع سمعک ها را در جعبه آزمون نگه دارد.

امکان برداشتن کلیپ از دستگاه در مواقعی که نیاز به ارزیابی توام سمعک­های طرف راست یا چپ وجود داشته باشد

قرارگیری راحت و بدون دردسر سمعک­ها و وسایل جانبی مانند پک باطری ، کابل ها  درون جعبه آزمون بواسطه فضای بزرگ و مناسب آن

استفاده از راهنمای چشمک­زن­های رنگی روی دستگاه، به این نحو که هنگامیکه دستگاه به کامپیوتر متصل باشد چشمک زن سبز رنگ روشن می شود که نشانگر آماده بودن دستگاه است و یا رنگ های قرمز یا آبی که نشاندهنده اتصال به سمعک طرف راست و یا چپ است.

فراهم آوردن امکان ارزیابی متوالی همه آیتم­های موجود در استاندارهای اروپایی IEC و ANSI برای بررسی عملکرد سمعک ها را فراهم میکند

اگر نیاز به یک ادیومتری دارید که تنها ارزیابی pure tone audiometry  و speech audiometry انجام دهد!! دستگاه ادیومتر primus Ice  یک دستگاه کوچک و کلینیکی است که برای این اهداف طراحی شده است. ویژگیهای منحصر بفرد این ادیومتر به صورت مختصر در ذیل آورده شده است:

دستگاهی بسیار کوچک برای انجام آزمون های پایه شنوایی با ابعاد 18×11×9  که براحتی قابل حمل می باشد و با برداشتن پوشش آن باز ابعاد آن کوچکتر خواهد شد.

این دستگاه علی رغم کوچک بودن اما از نظر عملکرد کاستی ندارد و همه آیتم های موجود برای ارزیابی کلاسیک مانند HTL-UCL-BTL-MCL و دیگر آزمون های استاندارد را  دارا است.

از آنجاییکه اطلاعات حاوی کالیبراسیون دستگاه در هدفون دستگاه ذخیره میشود می­توان با جایگزینی آن با یک هدفون کالیبره دیگر، از اتلاف وقت برای فرستادن دستگاه به شرکت­های مربوطه جهت کالیبراسیون جلوگیری کرد.

تنها با زدن یک دکمه در قسمت پایین  نرم افزار میتوان  نرم افزار جدید را به صورت رایگان دانلود قیمت سمعک زیمنس کرد و سیستم دستگاه را به آخرین ورژن ارتقا داد.

توانایی سازگار بودن کامل با سیستم Noah با سرعت بیشتر نسبت به تمام دستگاه های دیگر

وجود ابزار و امکاناتی که می­توان به خوبی برای مشاوره در مراحل مختلف کم شنوایی و راه حل های موجود برای حل معضل کم شنوایی استفاده کرد.

دستگاه ارزیابی وسایل شنیداری ( HIT: Hearing Instrument Test ) علاوه بر بررسی ویژگی­های الکترواکوستیکی سمعک، در بخشی از فیتینگ سمعک مورد استفاده قرار می گیرد. کمپانی Auditdata  دانمارک یکی از سازنندگان این دستگاه ها می باشد.  دستگاه Primus HIT Pro ورژن ارتقاء یافته primus HIT است و طراحی آن به نحوی تغییر کرده است که با سهولت و کارایی بیشتر نسبت به نسل قدیمی تر آن می­تواند ارزیابی­های مربوط به وسایل شنوایی (سمعک) را به خوبی انجام دهد. برخی از مهمترین ویژگی های این دستگاه به صورت مختصر در ادامه بیان می شود:

وجود فضای بزرگ و جادار جعبه آزمون با ویژگی های اکوستیکی مناسب که باعث کاهش اصوات مزاحم خارجی و  نتایج معتبرتر می شود.

فرآیند بسته شدن

در زندگی روزمره، صدایی که از یک منبع می آید ممکن است به طور موقت توسط صداهای دیگر پوشانده شده باشد. درحالیکه این صدای پوشانده شده وجود دارد، ممکن است هیچ شواهد حسی مبنی بر اینکه از آن برای تعیین اینکه این صدا ادامه پیدا کرده یا نه استفاده کرد. تحت چنین شرایطی، صدای پوشانده شده تمایل دارد تا به صورت مداوم باشد. روانشناسان گشتالت این را فرآینده بسته شدن می نامند. یک مثال آرمایشگاهی از این پدیده تاثیر تداوم است. وقتی صدای آ با صدای ب جایگزین می شود، و ب شدت بیشتری نسبت به آ دارد، صدای آ حتی اگر قطع شود ممکن است به صورت مداوم شنیده شود. این صداها لزوما پایدار نیستند. برای مثال، اگر ب نویز باشد و آ تن که به صورت رو به بالا پیشرفت می کند، این پیشرفت اگرچه بعضی از بخش های آن از بین برود، به صورت مداوم شنیده می شود.

توجه داشته باشید که برای اینکه این اتفاق بیفتند، شکاف های تن باید توسط نویز پر شود و این نویز باید قیمت سمعک یونیترون به طور بالقوه این تن را بپوشاند ( اگر به طور همزمان پخش می شدند) در غیاب نویز، جهش گسسته در فرکانس به وضوح شنیده می شود. اثر تداوم برای محرک حرف زدن که با نویز جایگزین می شود نیز کار می کند.

اگر نویزی برای پر کردن این شکاف ها وجود نداشته باشد، صداهای قطع شده ی هنگام حرف زدن به صورت خش و ناهنجار شنیده می شوند. وقتی نویز در شکاف ها وجود داشته باشد، صداهای گفتار خیلی طبیعی و مداوم به نظر می رسند. برای صحبت های متصل به هم که به صورت معمولی وقفه در بین آنها ایجاد می شود، نویز مداخله گر در بهبود فهم این صدا کمک بسزایی می کند. این امر ممکن است به دلیل تعویض ناگهانی گفتاری که نشانه های انحرافی را برای صداهای گفتار ایجاد می کند. این نویز نشانه های انحرافی را می پوشاند. از این مثال ها مشخص می شود که جبران این صداهای از دست رفته تنها بر اساس شواهد شکل موج آکوستیک رخ نمی دهند. تجربه ی گذشته ی ما در رابطه با گفتار، موسیقی، و سایر محرک ها نقشی در این باره ایفا می کنند و بستر صداهای محیطی بسیار مهم است. با این حال، پر کردن تنها زمانی رخ می دهد که یک منبع به صورت پوشاننده یا مسدود کننده ی دیگری شنیده می شود. این در باید بر اساس شواهد آکوستیک که صدای مسدود شده پوشانده می شود ارائه شود. بنابراین، اگر شکافی توسط نویز یا صدایی دیگر پر نشود، درک فرآیند بسته شدن آن اتفاق نمی افتد و شکاف همانطور شنیده می شود.

اگر افراد مورد آزمون بتوانند یک جفت از دنباله ی هافمن را که با هم فرق دارند تشخیص دهند، مثلا در میزان تاخیرشان در فرکانس یک ناحیه، این بدین معنی است که آنها نسبت به تغییر در الگوی زمانی حساس هستند یعنی آنها میدانند که یک ناحیه فرکانس نسبت به سایر نواحی تاخیر دارد. گرین (13.75) توانایی افراد را برای تشخیص میزان تاخیر در سه ناحیه فرکانس اندازه گیری کرد: 650، 1900، و 4200 Hz . او نتایج یکسانی برای تمامی این نواحی پیدا کرد. افراد مورد آزمایش قادر بودند در 2ms بدون توجه به فرکانس مرکزی ناحیه ی تاخیر این تاخیر را شناسایی کنند. باید توجه کرد که افراد مورد آزمایش هیچگاه نگفتند که بخشی از صوت را بعد از بخش دیگر می شنوند اما تفاوت در الگوهای زمانی به عنوان تغییرات اساسی در کیفیت صدا بود. علاوه بر این، بعضی از افراد نیازمند آموزش بودند تا بتوانند در 2ms صوت را تشخیص دهند و حتی بعد از این آموزش، افراد میبایست تمرکز زیادی داشتند.

زرا و گرین (13.96) آستانه های ناهمگونی را در شروع و پایان سیگنال های سمعک استارکی پیچیده که از بسیاری از عناصر سینوسی تشکیل شده بود اندازه گیری کردند. این عناصر یا به صورت یکسان در  مقیاس فرکانس الگوریتمی قرار دارند یا مجموعه ای منظم شکل می دهند. در محرک استاندارد، تمامی عناصر به طور همزمان شروع شدند و پایان یافتند. در محرک سیگنالی، یکی از عناصر در شروع یا پایان دچار ناهمزمانی شد. وظیفه ی افراد این بود که محرک استاندارد را از محرک سیگنالی تشخیص دهند. آنها پی بردند که تشخیص ناهمزمانی هنگام شروع آسانتر از ناهمزمانی پایان بود. برای سیگنال های منظم، ناهمزمانی های شروع که کمتر از 1ms بودند،جدای از اینکه عنصر ناهمزمانی باعث هدایت یا تاخیر عناصر دیگر میشد، قابل تشخیص بودند. آستانه های تشخیص ناهمزمانی پایانی بزرگتر بودند یعنی هنگامی که عنصر ناهمزمانی بعد از عناصر دیگر تمام میشد حدود 3-10 ms بود و وتی که قبل از عناصر دیگر تمام میشد حدود 10-30ms بود. آستانه های تشخیص ناهمزمانی در مجموعه های الگوریتمی 2-50 برابر بزرگتر از مجموعه های منظم بودند.

تفاوت بین مجموعه های هارمونیک (منظم) و لگاریتمی شاید بر اساس گروه بندی تغییر نیافتنی آنها قابل توضیح باشد. سیگنال هامونیک به عنوان تنها منبع صوتی در نظر گرفته می شود یعنی تمامی عناصر به یکدیگر تعلق دارند. مجموعه ای که به فاصله ی لگاریتمی از هم قرار دارند به صورت مجموعه ای از تون های صدا در نظر گرفته می شود مانند تعداد زیادی از صداهایی که در یک تار صوتی همزمان نواخته می شوند.

در نتيجه، موج تفاوت دوگوشي كه توسط تقاطع محرك، مغشوش شده، يك جزء نسبتا بزرگ خواهد داشت كه پس از جزء معمول BI ظاهر مي شود.

احتمال آلودگي يافته ها به خاطر تقاطع محرك، مي بايست در مطالعات متعدد در مورد تداخل دو گوشي ABR كه در آنها محرك در سطوح شدتي 60dBnHL يا بالاتر ارائه مي شود، مورد نظر قرار گيرد.

ظن در مورد آلودگي يافته هاي ABR در اثر تقاطع محرك از گوش آزمايشي سمعک زیمنس اکسپرینس به گوش غيرآزمايشي، هنگاميكه تاثيرات BI در سطوح شدتي بالا خيلي واضح تر هستند، افزايش مي يابد.

اغلب محققين كه در مورد ABR BI كار كرده اند، به مشكل تقاطع سيگنال برخورد كرده اند. Levine (1981) در توصيف نتايج مطالعه 1981، بوضوح بيان كرد كه BI، براي سطوح شدت تحريك بالاتر، (58dB nHL) ثابت‌تر بود، و در بعضي افراد (6%) با سطح شدت كمتر از 51 دسي بل قابل ثبت بود.

آناليز موج تحريكي ثبت شده از كانال گوش دگرسو با پروب ميكروفون، همراه با ويژگيهاي كاهش بين دو گوشي محرك كليك در افرادي با اختلال شنوايي عميق، بوضوح نشان دادكه Crossover مي تواند فاكتوري در BI با سطوح شدت محرك 50dB با بيشتر باشد. Levin (1981) نتيجه گرفت كه: در نتيجه در سطوح شدتي بالا، BD، جزئي خواهد داشت كه ماحصل ACT است (Acoustic Cross Talk) بجاي آنكه مربوط به تداخل عصبي باشد. اين نكته در هر مطالعه در مورد تداخل دو گوشي بسيار مهم است ... كاهش ACT انتقال يافته از راه هوايي، به صورت مشهودي، BD را كاهش مي دهد، اگر چه به صورت ناكامل.

محققين ديگر، پروتوكل تست را در تلاش براي كاهش احتمالي پديده Crossover تعديل كردند. مثلا Furst و همكاران يك نويز پوشاننده عريض باند در حدود dBSL25- در طي تحريك تك گوشي دگرسو (غيرآزمايشي) ارائه كردند:

اين كار را به منظور جلوگيري ازدخالت Crossove در BI انجام دادند.

البته اين كار در هر صورت، مشكل تقاطع محرك را در حين تحريك دو گوشي حل نمي كند و نيز تفاوت پراهميتي را در شرايط تست تك گوشي در مقابل تحريك دو گوشي ايجاد مي‌كند.

در واقع Anslie و Boston (1980) دريافتند كه BI با پروتوكل تست  توام با پوشش، به مقدار قابل توجهي از شرايط بدون پوشش متفاوت است. نويسندگان از اين مشاهده، استنباط كردند كه Crossover قطعا در BI دخالت دارد. آنها تلاش كردند كه اين معضل را با استفاده از اينسرت فون بجاي هدفن TDH39 حل كنند. با اينسرت فون BI قابل توجه وجود نداشت.

Ainslins و Boston نتيجه گيري كردند كه BI مشاهده شده توسط ديگران، اساسا مربوط به تقاطع آكوستيكي Acostic Cross Talk در شرايط تحريك تك گوشي است. براي حذف امكان تقاطع تحريك BC يا آكوستيكي، Levine (1981) توجه دارد كه سطح شدتي براي تحريك ارائه شده به يك گوش نبايد فراتر از سطوح آستانه رفتاري گوش مقابل (غيرآزمايشي) به مقدار بيشتر از 50dB برود. استفاده روتين از اينسرت فون (هدفن هاي insert tube) موثرترين روش كاهش آلودگي BI توسط تقاطع محرك به نظر مي رسد.

فقدان، تاثير پلاريتة واضح، براي موج V، كه معمولاً در وراي رشته‌هاي آوران شنوايي توليد مي‌شود، با متغيرهاي ديگري كه معمولاً كه در اين ميان، بر زمان نهفتگي تاثير مي‌گذارند، توجيه مي‌شود.

همانطور كه Don و همكاران اشاره كردند (1996)، «تغييرپذيري اساسي كه به زمان نهفتگي قلة موج V اثر مي‌گذارد، هر تاثير پلاريتي را حتي هنگاميكه از ارزيابي‌هاي مطلق استفاده مي‌كنيم، مغشوش مي‌كند» علاوه بر اين، حتي تفاوتهاي انواع سمعک زمان نهفتگي در موج I، به صورت ثابتي وجود ندارد. يك توجيه ارائه شده براي تاثيرات ناسازگار پلاريته كليك، روي موج I دخالت بيشتر، مناطق فركانس بالاي حلزون در پاسخ و مشكل در تعيين تغييرات فاز اندكي است كه در مناطق فركانسي ويژه، رخ مي‌دهد.

در هر صورت تاثيرات پلاريتي ثابت، هنگام ثبت پاسخ فركانس ويژه موج I با تن‌برست يا با روش‌هاي derived band، قابل مشاهده نيست. تغييرپذيري، از جمله تغيير پذيري عصبي و تغييرپذيري پاسخ فردي دلايل اصلي پيچيده و متناقض بودن متون در مورد پلاريتي و ABR هستند.

لذا توصيه‌ها در مورد انتخاب كلينيكي پلاريته محرك، واگرا (متفاوت) هستند.

بعضي محققين، پلاريتة متناوب را پيشنهاد كرده‌اند، زيرا آرتيفكت‌ الكترومغناطيسي ناشي از محرك و نيز آرتيفكت CM كه با هر قطبيت همراه است، به صورت موثري در حين معدل‌گيري حذف مي‌شود. و نسبت سيگنال به نويز بهبود مي‌يابد و موج I به آساني و به صورت مطمئني بويژه در سطوح شدتي بالا، مشاهده مي‌شود.

در هر صورت بدون اطمينان يافتن از كاليبراسيون پلاريتة محرك در دستگاه AER نمي‌توان يقين داشت كه پلاريتة انتخاب شده از روي دستگاه (سيگنال الكتريكي با پلاريتة خاص) دقيقاً هماني است كه به گوش بيمار ارائه مي‌شود. مثلاً بسادگي ممكن است با تغيير ترمينال‌هاي (پاسخ‌ها) هدفن (روي گوشي يا اينسرت) پلاريتة موج آكوستيكي، معكوس شود يعني اينكه حركت ديافراگم در جهت عكس باشد. همچنين احتمال معكوس شدگي فيزيولوژيك پلاريتي از ديافراگم مبدل تا گوش داخلي وجود دارد. هر نقض منفرد در اين زنجيره مي‌تواند پلاريتة موثري ايجاد كند كه برعكس پلاريتة مطلوب است. استفاده از پلاريتة متناوب، راه حلي ساده براي مشكل فوق به شمار مي‌آيد زيرا در اين وضعيت، تفاوتي نمي‌كند كدام پلاريته در ابتدا و كدام يك در مرحلة بعد ارائه مي‌شود، و در نهايت نيز حداقل شكي در مورد پلاريتة محرك وجود ندارد.

پلاريتة متناوب در AERهاي زودرس‌تر، تحريك با پلاريتة متناوب، كاستيهاي كلينيكي جدي دارد. همانطور كه در فصل 4، ذكر شد، تغيير در پلاريتة تحريك استراتژي مهمي در تعيين جزء SP (با پلاريتة متناوب) در مقابل جزء CM (با پلاريته‌هاي منفرد [جداگانه]) است. تاثير پلاريته محرك به ABR قبلاً در اين بخش توصيف شد.

تفاوتي را بين ABRهاي برانگيخته شده با M, -O در هيچكدام از سطوح شدتي، ثبت نكردند. هر محرك Chirp در هر صورت، ABR را با دامنة بزرگتر نسبت به محرك‌هاي كليك مرسوم، ثبت كرد. در بين سه نوع chirp، A-chirp، واضح‌ترين امواج ABR را بدست داد و بخصوص در سطوح شدتي خيلي پايين، خيلي موثر بود، در اين سطوح، دامنة موج V سه برابر از موج بدست آمده با كليك بزرگتر بود. محققين كارآمدي احتمالي A-chirp را براي كاربرد كلينيكي در ABR بخصوص در برآورد آستانه‌هاي شنوايي، توصيه كردند.

تن‌برست: Tone Bursts

امروزه، به صورت مرتب در ارزيابي ABR براي برآورد حساسيت شنوايي در مناطق فركانسي مجزا، به ويژه در نوزادان و كودكان، مورد استفاده قرار مي‌گيرند. كمترين سطح پاسخ، براي جز V از ABR كه توسط محرك تن‌برست بدست آمده، در 10 دسي‌بل آستانة شنوايي رفتاري براي يك فركانس تن خالص براي اغلب بيماران مبتلا به كاهش شنوايي حسي بدست مي‌آيد. بيش از 90 درصد بيماران، تفاوت 20 دسي‌بل را نشان مي‌دهند. كاربرد كلينيكي محرك تن‌برست در برآورد الكتروفيزيولوژيك، آستانة شنوايي تن خالص در فصل 8 توضيح داده شده است. آنچه در اينجا گفته مي‌شود. تحقيقات ابتدايي از كاربرد تن‌برست در تحريك ABR است. همانگونه كه در بخش قبلي در مورد قطبيت محرك، ذكر شد، تفاوت‌هايي كه در ABRهاي برانگيخته شده با محرك‌هاي تن‌برست نمایندگی سمعک زیمنس در مناطق فركانسي متفاوت، روشني‌هايي را در مكانيزم‌ فيزيولوژي حلزوني، و بويژه، پاسخ‌هاي حلزون به قطبيت انبساطي در مقابل انقباضي ايجاد مي‌كند.

چند تن از محققين با ABR، پديدة Forward masking را مورد آزمايش قرار داده‌اند. Walton و همكاران، پوشانندهاي maskers تن‌برست و سيگنال‌هاي probe را در تحقيق روي آزادي از ماسكينگ، به عنوان عملكرد سن در بزرگسالان مورد بررسي قرار دادند. با استفاده از پارادايم Forward masking. محققين دريافتند تفاوت سني، در تغيير زمان نهفتگي موج V، با فواصل كوتاه (مثلاً 16 ميلي ثانيه) بين ماسكر و پروب، براي فركانسهاي تن‌برست بالاتر (مثلاً 4000 و 8000 هرتز) وجود دارد، اما براي فركانس‌هاي پايين‌تر (HZ1000) خير. رهايي از ماسكينگ، كه يك ارزش زمان نهفتگي مبنايي براي ABR است، تقريباً هميشه تحت شرايط همة محركها، و گروههاي سني، با يك فاصلة حداقل 64 ميلي ثانيه‌اي بين masker و سيگنال پروب، كامل بود.

Modulated Tones: تن‌هاي مدوله شده:

توصيف‌هايي از ABR ايجاد شده با محركهايي كه از نظر فركانس مدوله شده‌اند و آنهايي كه از نظر دامنه، مدوله شده‌اند، وجود دارد. سيگنال‌هاي FM , AM جاي ديگري در فصل ASSR، توصيف شده‌اند. Legendre Sequences و Maximum Length Syquences (MLS) از مجموعة پالس‌ها، نيز در تحريك ABR مورد استفاده قرار گرفته‌اند. اگرچه اين روش‌ها ممكن است احتمالاً كارآمدي جمع‌آوري داده‌هاي ABR را افزايش دهند و زمان تست را كاهش دهند، تاييد كلينيكي براي آنها كافي نيست.

تفاوتي را بين ABRهاي برانگيخته شده با M, -O در هيچكدام از سطوح شدتي، ثبت نكردند. هر محرك Chirp در هر صورت، ABR را با دامنة بزرگتر نسبت به محرك‌هاي كليك مرسوم، ثبت كرد. در بين سه نوع chirp، A-chirp، واضح‌ترين امواج ABR را بدست داد و بخصوص در سطوح شدتي خيلي پايين، خيلي موثر بود، در اين سطوح، دامنة موج V سه برابر از موج بدست آمده با كليك بزرگتر بود. محققين كارآمدي احتمالي A-chirp را براي كاربرد كلينيكي در ABR بخصوص در برآورد آستانه‌هاي شنوايي، توصيه كردند.

تن‌برست: Tone Bursts

امروزه، به صورت مرتب در ارزيابي ABR براي برآورد حساسيت شنوايي در مناطق فركانسي مجزا، به ويژه در نوزادان و كودكان، مورد استفاده قرار مي‌گيرند. كمترين سطح پاسخ، براي جز V از ABR كه توسط محرك تن‌برست بدست آمده، در 10 دسي‌بل آستانة شنوايي رفتاري براي يك فركانس تن خالص براي اغلب بيماران مبتلا به كاهش شنوايي حسي بدست مي‌آيد. بيش از 90 درصد بيماران، تفاوت 20 دسي‌بل را نشان مي‌دهند. كاربرد كلينيكي محرك تن‌برست در برآورد الكتروفيزيولوژيك، آستانة شنوايي تن خالص در فصل 8 توضيح داده شده است. آنچه در اينجا گفته مي‌شود. تحقيقات ابتدايي از كاربرد تن‌برست در تحريك ABR است. همانگونه كه در بخش قبلي در مورد قطبيت محرك، ذكر شد، تفاوت‌هايي كه در ABRهاي برانگيخته شده با محرك‌هاي تن‌برست در مناطق فركانسي متفاوت، روشني‌هايي را در مكانيزم‌ فيزيولوژي حلزوني، و بويژه، پاسخ‌هاي حلزون به قطبيت انبساطي در مقابل انقباضي ايجاد مي‌كند.

چند تن از محققين با ABR، پديدة Forward masking را مورد آزمايش قرار داده‌اند. Walton و همكاران، پوشانندهاي maskers تن‌برست و سيگنال‌هاي probe را در تحقيق روي آزادي از ماسكينگ، به عنوان عملكرد سن در بزرگسالان مورد بررسي قرار دادند. با استفاده از پارادايم Forward masking. محققين دريافتند تفاوت سني، در تغيير زمان نهفتگي موج V، با فواصل كوتاه (مثلاً 16 ميلي ثانيه) بين ماسكر و پروب، براي فركانسهاي تن‌برست بالاتر (مثلاً 4000 و 8000 هرتز) وجود دارد، اما براي فركانس‌هاي پايين‌تر (HZ1000) خير. رهايي از ماسكينگ، كه يك ارزش زمان نهفتگي مبنايي براي ABR است، تقريباً هميشه تحت شرايط همة محركها، و گروههاي سني، با يك فاصلة حداقل 64 ميلي ثانيه‌اي بين masker و سيگنال پروب، كامل بود.

Modulated Tones: تن‌هاي مدوله شده:

توصيف‌هايي از ABR ايجاد شده با محركهايي كه از نظر فركانس مدوله شده‌اند و آنهايي كه از نظر دامنه، مدوله شده‌اند، وجود دارد. سيگنال‌هاي FM , AM جاي ديگري در فصل ASSR، توصيف شده‌اند. Legendre Sequences و Maximum Length Syquences (MLS) از مجموعة پالس‌ها، نيز در تحريك ABR مورد استفاده قرار گرفته‌اند. اگرچه اين روش‌ها ممكن است احتمالاً كارآمدي جمع‌آوري داده‌هاي ABR را افزايش دهند و زمان تست را كاهش دهند، تاييد كلينيكي براي آنها كافي نيست.

براي نرولوژيست ها واژه نروپاتي دلالت دقيقي دارد، و به پاتولوژي رشته هاي اعصاب محيطي برمي گردد، و نه به پاتولوژي در جسم سلولي نروني آنها، (كه به آن نرونوپاتي يا گانگليونوپاتي گفته مي شود)

نروپاتي به سه گروه تقسيم مي شود. دميلينيزاسيون، آكسوني و مختلط.

البته گزارش هاي منتشر شده اي از «نروپاتي شنوايي» در بيماريهاي قطعي شنوایی سنجی نرولوژيك نظير اختلال نرودژنراتيو آتاكسي Friedreich وجود دارند.

Rapin و Garvel (2006-2003) توضيح مي دهند كه اعصاب محيطي نظير عصب هشتم مغزي با ميلين محصور شده اند و به اين ترتيب از سلولهاي شوان جدا شده اند، در صورتيكه ميلينيزاسيون نرون هاي سيستم عصبي مركزي (از هسته حلزوني تا مراكز شنيداري راسي تر) توسط سلول هاي oligodendroglial صورت مي پذيرد. اين دو دانشمند، تمايز واضحي بين طبيعت آناتوميك و فرآيند پاتولوژيك سلول هاي شوان در مقابل سلول هاي oligoderoglial قائل هستند.

علاوه بر اين اين محققين، مشخصات دو نوع عمومي از نروپاتي را توضيح مي دهند:

نروپاتي دميلينه اوليه و نروپاتي آكسونال اوليه. ويژگي نوع اول فعاليت ناهمزمان است اگر تركيبي از آكسون هاي دميلينه و نرمال در عصب وجود داشته باشند، نهايتا طولاني شدن دميلينيزاسيون باعث اختلال عمده خواهد گرديد و بالاخره به مرگ آكسون منتهي خواهد شد.

Rapin و Garvel (2006-2003) اشاره مي كنند، كه در هر صورت واژه "auditory dys-synchrony" براي توصيف اين شكل از نروپاتي مناسب نيست. اين نويسندگان، جدي بودن كاربرد نامناسب واژه «نروپاتي شنوايي» را به ترتيب زير بيان مي كنند:

از ديدگاه بيولوژيك، استفاده كوركورانه از واژه نروپاتي در اختلالات سلولهاي عقده مارپيچي و آكسونهاي آنها كه با سلولهاي شوان، ميلينه شده است، و نيز در آسيب هاي راه هاي مركزي شنيداري كه با سلولهاي oligodendroglial ميلينيزه شده اند نامناسب است و درست ماننداين است كه تمايزي بين كاهش شنوايي انتقالي و حسي عصبي، قائل نشويم. بنابراين ما پيشنهاد مي كنيم كه:

1) اختلال شنوايي ناشي از آسيب به سلول هاي مويي، كاهش شنوايي حسي ناميده شود.

2) اختلالاتي كه از طريق آزمونهاي رفتاري، الكتروفيزيولوژيك، و تحقيقات پاتولوژيك، به صورت اختصاصي به ضايعات سلولهاي عقده مارپيچي و آكسون هاي عصب هشتم مربوط مي شوند را «نروپاتي شنوايي» بناميم.

3) به اختلالات راههاي شنوايي مركزي (ساقه مغز، تالاموس، قشر مغز) كاهش شنوايي مركزي، اطلاق كنيم.

فيستول پري لنف:

الكتروكاكلئوگرافي به صورت ويژه در بيماران مشكوك به PF يا بيماران قطعي PF، به منظور تلاش براي يافتن يك تست ابژكتيو و وابستنه به گوش براي اين بيماري، گمراه كننده كه تشخيص آن دشوار است، انجام گرديده است.

Gibson (1992) از مانور ايجاد فشار درون قفسه سينه استفاده كرد، تا علائم كلينيكي PF در حين الكتروكاكلئوگرافي افزوده شوند. اختصارا براي اين كار از بيماران خواسته مي شد، تا نفس هايشان را حدود 20 ثانيه نگاه دارند و سپس به آرامي و به صورت ثابت روي ديافراگم فشار بياورند. الكتروكاكلئوگرافي قبل هنگام و بعد از تست فشار داخل قفسه سينه اي Intrathoracic Pressure Test انجام مي گرديد. داده هاي مربوط به 78 بيمار كه با جراحي اكتشافي، بيماري P.F قعطي شده بود. جمع آوري گرديد.

SASS و همكاران (1997) يافته هاي الكتروكاكلئوگرافي را براي روش TT، در سه بيمار PF گزارش كرد. تشخيص با جراحي اكتشافي، تاييد گرديد. معيار غيرطبيعي بودن نسبت ، 41/0 بود. خلاصه اينكه تغييرات از خط مرجع اين سه بيمار، شبيه بيماران مبتلا به هيدروپس بود. درهنگام افزايش فشار داخل قفسه صدري، اجزاء SP و AP اين سه بيمار، در مقايسه با پاسخهاي ثابت شده از گروه بيماران مينيري، ثابت نبودند (unstable). محققين اين الگوي يافته ها را در اين سه بيمار، سازگار با تشخيص PF دانستند.

با توجه به فقدان اجماع در مورد دموگرافي، و درمان فيستول پري لنف، در مورد ارزش قیمت سمعک ارزان تشخيصي الكتروكاكلئوگرافي در اين بيماري، عدم توافق وجود دارد.

نتايجي كه ازمطالعات الكتروكاكلئوگرافي در فيستول پري لنف گرفته شده مربوط به گروه اندكي از اين بيماران است، معيار روشني براي تاييد بيماري از طريق جراحي يا استراتژي تشخيصي ديگر وجود ندارد، يافته هاي الكتروكاكلئوگرافي سازگاري ندارند و سوالات در مورد روشهاي آماري براي آناليز داده ها وجود دارد.

بيماري Lyme:

Selman و ديگران (2002)، به صورت كلينيكي از ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي به منظور تلاش براي افتراق بيماران مبتلا به مينير از بيماري Lyme استفاده كرده اند. آنها فلسفه اين تلاشها را شباهتهايي كه در علائم كلينيكي اين دو بيماري وجود دارد، ذكر كرده اند. الكتروكاكلئوگرافي با استفاده از الكترود TT در 91 بيمار  مبتلا به مينير و 11 بيمار با تشخيص بيماري Lyme صورت پذيرفت علائم، سرگيجه، وزو گوش، و كاهش شنوايي حسي عصبي، درهر دو گروه مشترك بود كه شامل همه بيماران مبتلا به مينير و 54 درصد (6 تا 11) از بيماران مبتلا به بيماري Lyme مي شود.

يافته هاي الكتروكاكلئوگرافي در 71 درصد از بيماران مينيري و 5/45 درصد از بيماران Lyme با هيدروپس آندولنفاتيك، سازگار بود (نسبت  افزايش يافته)

براساس اين يافته ها، محققين به بيماران مبتلا به Lyme پيشنهاد كردند كه ارزيابي كاملي در مورد احتمال هيدروپس آندولنفاتيك انجام دهند كه شامل الكتروكاكلئوگرافي نيز مي شود.

تفاضل فعاليتي كه در الكترود لوبول ثبت شده از فعاليت الكترود پيشاني (فرق سر)، نه تنها تداخلات نويزي را كاهش مي دهد بلكه بر دامنه بعضي از امواج ABR مي افزايد.

با يك الكترود جمجمه اي (cephalic) (كه در جايي روي سر واقع شده) و يك الكترود غيرجمجمه‌اي (noncephalic) تداخلات مربوط به هر كدام، حذف مي شود، و تنها پاسخ از طريق الكترود جمجمه اي به دست مي آيد. هنگاميكه اجزاي اوليه ABR تجمع نمي يابند، كه يك كاستي محسوب مي شود، هيچ پس زدن سهوي اجزاي پاسخ رخ نخواهد داد كه خود يك مزيت محسوب مي شود.

كارآيي CMR معمولا بر حسب نسبت خروجي آمپلي فاير (فعاليت الكتركي كه قیمت سمعک ویدکس پس از تقويت بدست مي آيد) تنها با يك ورودي (بدون مزيت فرآيند تفاضل) به خروجي آمپلي فاير با دو ورودي همسان به دست مي آيد.

معمولا نسبت CMR بيش از 10000 است و معني آن اين است، كه فعاليتي كه به صورت يكسان توسط دو الكترود، ثبت مي شود، (به عنوان تداخلي الكتريكي)، 10000 بار كمتر از دامنه فعاليتي است كه توسط الكترود noninverting ثبت مي شود. معمولا اين نسبت به صورت dB بيان مي شود كه در مثال بالا نسبت 10000 بار معادل 80 دسي بل خواهد بود. نسبت  برابر 10dB ،  برابر 20dB و  برابر 40dB خواهد بود.

Artifact Rejection : يك ويژگي ضروري در دستگاه هاي الكتروفيزيولوژي شنوايي، توانايي آنها در مشاهده فعاليت الكتريكي است كه به آنها وارد مي شود. فعاليت الكتريكي كه توسط الكترودها ثبت مي شود، مجموعه اي از EEG، AER ، و تداخلات الكتريكي ناخواسته است كه قبل از فيلتراسيون و معدل گيري ثبت مي شوند. حتي در اين مرحله هم ورودي به CMR و تقويت مي رود. مشاهده سيگنال EEG، كه معدل گيري نشده است مي تواند ما را از وجود آرتيفكت ناشي از حركت بيماري آرتيفكت نروماسكولار، تداخلات الكتريكي 60 هرتز، يا تداخلات فركانس بالاي ديگر، مطلع كند. از طريق شاخص artifact rejection كه در دستگاه تعبيه شده نيز مي توان به وجود اين آرتيفكت ها پي برد. مشاهده بصري سيگنال EEG روش بهتري است تا بتوان نوع تداخل و نيز احتمالا منبع آن را تشخيص داد.

آرتيفكت در ثبت AER، يعني فعاليت الكتريكي كه بخشي از پاسخ محسوب نمي شود، و نمي بايست در آناليز پاسخ دخالت داده شود. آرتيفكت ممكن است الكترومگنتيك باشد و خاستگاه آن منبع خارجي باشد (و نه بيماري) (مثلا هدفن ها يا وسايل الكتريكي) يا اينكه الكتروفيزيولوژيك بوده و خاستگاه آن خود بيمار باشد. نظير پتانسيل هاي نروماسكولار كه به حركات بيمار مرتبط هستند. 

SP بر خلاف AP حتي با تحريكات بسيار سريع قابل ثبت است و يا محركهاي تن برست فركانس بالا، نسبت به انواع ديگر محركها، نسبتاً واضح‌تر مشاهده مي‌شود.

در سالهاي اخير، علاقة روزافزوني به كاربرد تن برست براي قیمت سمعک ویدکس بدست آوردن اجزاء الكتروكوكلئوگرافي در بيماريهايي چون هيدروپس آندولنفاتيك ايجاد شده است.

13- جزء AP، كه بخشي از Compound Action Pot است، كه از عصب هشتم ثبت مي‌شود. اين جز كه N1 نيز ناميده مي‌شود همان موج I از ABR است.

14- با توجه به تفاوتهاي بين گونه‌اي انسان و جانوران ديگري كه در تحقيقات آناتوميك ABR مورد بررسي قرار گرفته‌اند، اطلاعاتي كه از الكترودهاي عمقي در انسان‌هايي با وضعيت طبيعي C.N.S بدست مي‌آيد، حائز اهميت بيشتر هستند. (ثبت اطلاعات از الكترودهاي عمقي و در حين جراحي)

در مرحلة بعد ايجاد ارتباط بين فرآيندهاي پاتولوژيك قطعي مغز و نتايج ABR در انسان اهميت كلينيكي دارند.

15- در مورد خاستگاه ABR يك تصور نادرست اوليه ايجاد گرديد. در اين تصور، هر موج اختصاصاً به يك منشا مربوط مي‌شد.

موج I   - عصب هشتم (eight nerve)

موج II   -   هستة حلزوني (Cochlear nucleus)

موج III  -   مجموعة زيتوني فوقاني Superior Olivary Complex

موج IV  -   هستة لترال لمنيسكوس   nucleus of L.L

موج V  -   برجستگي تحتاني Inferior Colliculus

موج VI -   هسته داخلي زانويي (تالاموس) medial geniculate body of Talamus

براي به خاطر سپردن اين ترتيب از عبارت Ecoli استفاده مي‌گرديد. از آنجا كه اين يافته‌ها از حيوانات كوچك به دست مي‌آمدند، قابل تطبيق با انسان نبودند. طول عصب شنوايي در انسان بالغ، تقريباً 26 ميلي‌متر (6/2 سانتي‌متر) است اما در گربه، 8 ميلي‌متر است.

سیستم غشایی

سلول های منحصر به فرد و اورگان هایی که در یک سلول وجود قیمت سمعک زیمنس دارند به وسیله ی غشا روکش شده اند.اگر چه آن ها به عنوان یک نوع پوست شکل گرفته اند،اما غشا به طور قابل توجهی ماهیتی سیال گونه دارد.این بخش در مورد قسمت های مختلف سلولی که بیشترین ارتباط را با غشا دارند،بحث میکند.

توانایی بازگردانی لایه های لیپیدی در بیشتر ساول های غشا وجود دارد.هرکدام از این ملکول های لیپیدی یک هیدروفیلیک فسفات با سر گروه فسفات و زنجیره ی هیدروفبیک اسید چرب.این ساختار غشا نفوذ ناپذیر را به ملکول و .... تبدیل می کند.پروتئین ها به صورت جا سازی شده در غشا وجود دارند که به صورت گیرنده ی (A)،کانال یونی (I) و نقطه های لنگری() که برای ثبات سلول ها خارج سلولی وجود دارند،عمل می کند.این پروتئین ها به سلول  ها اجازه ی کنترل محیط داخل سلولی را به وسیله ی مکانیسم انتخابی غشا را برای ملکول ها و یون های دلخواه را می دهند.

غشاء پلاسمایی

سلول به وسیله ی یک لایه ی لیپیدی که به عنوان غشاء پلاسمایی شناخته می شود،احاطه شده است.(شکل 4-1).ملکول های لیپیدی که گروه فسفاتی سه ملکول را تولید می کنند،خود به صورتی آرایش می گیرند که زنجیره ی هیدروفوبیک لیپید،قسمت داخلی غشاء را تشکیل می دهند و سه هیدروفیلیک گروه فسفات در تماس با قسمت آبی محیط داخل سلول و خارج سلول قرار می گیرد.این آرایش در بیشتر ملکول ها از تقاطع غشا جلوگیری می کند.یک گوناگونی بسیاری در مولکول های لیپیدی غشا پلاسمایی وجود دارد و وابستگی تمرکز آن می توانند بر شماری از ویژگی های غشا، از جمله نفوذ پذیری،سیالیت و فعل و انفعالات خارج سلولی اثر بگذارد.پروتئین ها از دیگر اجزای مهم غشا پلاسمایی هستند.آنها می توانند ب روی سطح خارجی،سطح داخلی جاسازی شده باشند و یا حتی می توانند بر غشا متقاطع باشند.وظیفه ی آنها در سطح وسیعی از کارها وجود دارد،مثل:ثبات غشاء،خاصیت انتخابی یون ها و ملکول های بزرگ،محکم کردن غشا به سلول های مجاور و زیرلایه ها،حرکت سلولی و ارتباط.آنها پلی ارتباطی برای محیط خارج سلول و داخل سلول فراهم می کنند که این به سلول اجازه می دهد که شمار بی اندازه ای از فعالیت ها را بر اساس تغییر محیط خود تنظیم کند.

گسيل هاي صوتي گوش چه چيزهايي هستند ؟
OAEها پژواك هايي در داخل گوش هستند كه از اعوجاج داخل حلزون ، يا به صورت سمعک فوناک خودبه خودي و يا در پاسخ به تحريك شنوايي ايجاد مي شوند.ديويد كمپ (1976) براي نخستين بار مقادير OAEها را منتشر كرد . كمپ دريافت وقتي كه يك كليك به گوش مي رسد يك پژواك حلزوني با حداكثر تاخير بين 15 – 5 ميلي ثانيه دنبال مي شود .اگرچه بسياري از تحقيقات اوليه صورت گرفته بر روي OAEها ، با تكرار مشاهدات اصلي كمپ همراه بود ، كار بعدي نه تنها تاييد كننده يافته هاي كمپ بود ، بلكه گسترش آن ها تقريبا به تمام گونه هاي مهره داران بود . از نظر باليني ، اندازه گيري (مقادير) OAEها به صورت افزاينده خط نخست ارزيابي اختلالات شنوايي بوده و در غربال گري شنوايي نوزادان بسيار سودمند است . ثبت OAEها توسط يك جستجوگر يا كاوش گر يا ( probe ) كانال گوش صورت مي گيرد كه به صورت عمقي در كانال گوش جا داده مي شود .
بعد از جستجو كردن يا كاوش كردن ، بستن كانال گوش يك بخش اندازه گيري OAE است . حركات پرده صماخ مسئول براي OAEها در مقياس زير اتمي هستند . تنها در صورتي كه آستانه ي شنوايي db20 يا بهتر باشد معمولا محرك كليك حدود db spl 84 پاسخ OAE قوي را فرا مي خواند . دستگاه كاوشگر كه شامل هر دم منبع صدا (هدفون) و ميكروفون است وقتي كه داخل مي رود باعث مسدود شدن عروق گوش مي شود . كليك يا انواع ديگر محرك صوتي به گوش ارائه مي شود و فشار صوت در طول زمان اندازه گيري مي شود. اگركاوشگر به داخل چسباننده Zwislocki متصل مي شود ( يك فلز گودي كه داراي ويژگي هاي امژدانس همانند گوش انسان ) ، يك نوسان ميرا شده وجود دارد ( پاسخ ضربه منفعل متصل ) .

مراحل رشد:
از قبل از تولد تا 12 ماهگی نوزادان از لحظه تولد به زبان انسان توجه دارنددر حقیق به نظر می رسد که حساسیت به زبان انسان حتی پیش از تولد هم ایجاد شود.
در زمان تولد نوزاد پروزودی( ریتم و نوا) را میفهمد . این توانایی از تفاوت تمایل سمعک استارکی انها به صدای مادر نسبت به صدای سایرین مشخص شده است. بچه ها از قواعد ریتم و اهنگ برای تشخیص فهرست آواییو محدودیت های واج آرایی زبان و یا زبان محیطی استفاده می کنند
کودک در سال اول زندگی میتواند فهرست آوایی زبانی را که در حال یادگیری آن است تشخیص دهد. همچنین نوزاد میتواند بین تمام تقابلات آوایی چه در محیط نوزاد باشد و چه نباشد تمایز قایل شود
به تدریج تا نیمه دوم سال اول زندگی توانایی تمیز نوزاد مثل بزرگسالان می شود تمام نوزادان می توانند بین زبان های محیطی با زبان های آشنا تفاوت قائل شوند.
اما دوزبانه ها: دوزبانه ها باید دو یا تعداد بیشتری سیستم فنومیکی رو برای خودشان تنظیم کنند .کودک دوزبانه به منظور تمایز بین زبانهای محیطی بر اطلاعات فنوتیک که از ورودی استخراج میکند ، تکیه دارد.
نوزادان میتوانند بین گروههای زبانی مختلف که از طبقه ریتمیک متفاوتی هستند تمایز دهند ولی اگر زبانها از یک طبقه ریتمیک باشند این تمایز را نمیتوانند ایجاد کنند. هرچند که کودکان وقتی به سن 4 یا 5 ماهگی میرسند میتوانند میان زبانهایی با طبقه ریتمی مشابه تمایز قایل شوند
نوزادان دو زبانه می بایست به گفتار محیطشان به طور متفاوت از کودکان تک زبانه توجه کنند زیرا ضرورتا نیاز دارند که اطلاعات در مورد هر دو زبان را به دست بیاورند
. در پایان سال اول زندگی نوزاد دو زبانه می‌تواند تقابلات واجی دو زبان را تشخیص دهد. غان و غون‌ها، جملات اخباری یا پرسشی‌اند که کلمات بی‌معنی دارند. کودک سعی در انتقال چیز معنی داری دارد اما در واقع با صداها بازی می‌کند. غان و غون، مرحله‌ای از رشد زبانشناختی است .
12 تا 24 ماهگی
این دوره، دوره تک واژه ای یا هولوفراستیک است در این دوره تعمیم بیش از حد (هر حیوان چهار پایی را سگ می نامد) و تعمیم کمتر از حد (فقط گل رز را گل می نامد و بقیه گل ها را گل نمی داند) دیده می شود.

به طور واضح محتمل ترین کلمه برای جمله اول bait، برای جمله دوم date و برای جمله سوم gate می باشد. از افراد خواسته می شد بگویند قیمت سمعک اینترتون فکر میکنند کدام کلمه یک را در موقعیت انتهایی جمله شنیده اند. شگفت انگیز نیست که وقتی سیگنال [beIt] "کامل" بود افراد صرف نظر از بافت جمله می گفتند bait را شنیده اند حتی در مواردی که منجر به ساخت جملات بی معنا می شد ( مثلا check the timeand the bait ). چنین اتفاق مشابهی برای [deIt] و [geIt] "کامل" هم می افتاد. اما وقتی سیگنال "نامعین" بود مثلا محرکی که با یک همخوان در نقطه cross-over برای [b] و [d] شروع می شود، یک کلمه از نظر آکوستیکی مبهم بین bait و date –افراد کلمه ای را گزارش می کردند که با بافت همخوانی دارد: در جمله bait 3a می شنیدند اما در date 3b می شنیدند مظالعاتی شبیه این، به نکته مهمی درمورد درک گفتار اشاره می کنند: با پردازش پایین-بالا اطلاعات زنجیری واضح و نامبهم سیگنال با همان دقتی که ارائه می شوند رمزگشایی می شود حتی اگر منجر به معانی نامحتمل شود. اما اطلاعات مبهم یا نامعین با استفاده از هر آنچه اطلاعات بافتی در اختیار می گذارد و بنابراین به کار گرفتن پردازش بالا-پایین پردازش می شوند.
اطلاعات زبر زنجیری در سیگنال
در بخش قبلی تمرکز بر این بود که سگمنت ها (همخوان ها و واکه ها) چگونه در سیگنال گفتاری جبران می شوند. اکنون به این می پردازیم که اطلاعات زبرزنجیری چگونه جبران می شود و نقش آن ها در بازیابی لغوی چیست( در فصل 7 در مورد این بحث خواهیم کرد که چگونه اطلاعات زبرزنجیری در سیگنال بر تجزیه نحوی اثر می گذارد.) اطلاعات زبرزنجیری با تغییرات دیرش، زیر و بمی دامنه( بلندی) در گفتار مخابره می شوند. اطلاعاتی از این قبیل به شنونده کمک می کند سیگنال را به کلمات تقسیم کند و حتی می تواند مستقیما بر جستجوهای لغوی اثر بگذارد. در انگلیسی، تکیه با استرس لغوی باعث افتراق کلمات از یکدیگر می شود. مثلا trustyو trusteeرا مقایسه کنید. تعجب آور نیست که گویندگان انگلیسی زبان حین دستیابی لغوی به الگوهای تکیه توجه می کنند. در چینی Mandarian تون تعیین کننده یک لغت است بنابراین گویندگان Mandarian برای جبران کلمات در سیگنال گفتاری نه تنها به اطلاعات زنجیری بلکه به اطلاعات زبر زنجیری نیز توجه می کنند. اطلاعات زبر زنجیری برای شناسایی مکان مرزهای کلمه نیز می تواند استفاده شود. در زبان هایی مانند انگلیسی و هلندی کلمات تک هجایی از نظر دیرش بسیار متفاوت با کلمات چند هجایی هستند. مثلا [hæm] درکلمه گوشت ران ham دیرش طولانی تری نسبت به آن در کلمه موش hamster دارد. مطالعه salverda، Dahan و McQueen(2003) اثبات کرد که این اطلاعات دیرشی به طور فعالی توسط شنونده استفاده می شوند.

در واقع نگاه کلی زبان شناسی و روانشناسی در آن زمان به زبان، سمعک چیست ؟ به عنوان سیستمی از رفتارهای مجزا بود که می تواند در افراد به عنوان زنجیره ای از رفتارهای مرتبط ایجاد شده با شرطی سازی در دوران کودکی مشاهده، طبقه بندی و درک شود. این اصول شرطی سازی در واقع اصول کلی یادگیری همه موجودات به حساب می آمد.
این نگاه از زبان در اواخر دهه 1950 توسط چامزکی به چالش کشیده شد،کسی که نگاه جدیدی به زبان انسان ارائه کرد و روش او مورد پذیرش روان شناسان و زبان شناسان امروزی است و نگاه مطرح شده در این کتاب نیز بر همین اساس است. چامزکی بیان کرد که گفتار نباید موضوع مطالعه کسانی باشد که قصد درک زبان انسان را دارند. در عوض، موضوع مطالعه باید مجموعه ای از قوانینی، در ذهن ( که واژه ای مرتبط با بعد غیر قابل رویت مغز است)، باشد که جملات و درنتیجه گفتار را می سازند. این سیستم دستوری(صرفی نحوی) است و مشابه گفتار قابل مشاهده نیست. با این وجود بررسی فرضیه مطرح شده درباره ویژگی های سیستم دستوری و در نتیجه کشف مجموعه قوانینی که دانش زبانی افراد را می سازد امکان پذیر است. کودکان زبان را کاملا بدون تلاش می آموزند، نه به این دلیل که هیچ اصول کلی یادگیری به کار رفته توسط همه موجودات وجود ندارد، بلکه به این دلیل که این سیستم درونی قوانین در انسان ها اساس بیولوژیک دارد.
مفهموم مطرح شده از چامزکی درباره زبان کاملا ناسازگار با نگاه رفتارشناسان بود. اما روان شناسان معدودی از قبیل میلر (1965)، از کاربرد ایده چامزکی در مطالعه از دید روانشناسی زبان آگاه بودند. این روان شناسان این ایده را در جمعیت روان شناسان مورد توجه قرار دادند. امروزه در آغاز قرن بیست و یکم، هر دو رشته نگاه چامزکی را درباره زبان به عنوان سیستم ارائه شده در ذهن یا مغز که مختص انسان است، با بالغ شدن نوزاد تکامل می یابد و به صورت غیر مستقیم مرتبط با گفتار فیزیکی است، قبول دارند. مسلما این گفته به این معنا نیست که مباحثه ها درباره بهترین روش مشخص کردن دانش زبانی و بررسی استفاده آن توسط بالغین و کسب آن توسط کودکان، از بین رفته است.

. ممكن است در يك كانال نويز زيادي مشاهده شود و در همان زمان كانال ديگر، نويز نداشته باشد. و به صورت غيرقابل توضيحي اين وضعيت معكوس شود. اين همه اگر چه بسيار آزار دهنده به نظر مي رسد اما راهكاري را پيشنهاد مي كند و آن راه حل ساده سمعک یونیترون  «منتظر خاموش ماندن طوفان باش» است.
توجه به يك مشاهده مثبت در ارتباط بين تداخل الكتريكي و آرايش الكتريكي در اين قسمت ضروري است. در محيط هاي خيلي نويزي، تداخل الكتريكي كمتري با آرايش الكترودي افقي (ear-to-ear) در ABR، در مقايسه با آرايش هايي كه در آنها يكي از الكترودها، روي پيشاني يا ورتكس قرار مي گيرد، بوجود مي آيد. معمولا، موج هايي كه با قراردادن الكترود noninverting روي پيشاني به دست مي آيند، با آرتيفكت فركانس بالاي قابل توجهي، توام هستند، اگر چه فركانس واقعي آرتيفكت هر مورد، تفاوت مي كند. هنوز هم آرايش Ac-Ai به مقدار قابل توجهي، پاكيزه است (عاري از نويز است) همانگونه كه قبلا ذكر شد، اگر تداخل الكتريكي يكساني، درهر كدام از الكترودها در هر چهار جفت، بوجود آيد سمعک ویدکس ، بواسطه عملكرد تقويت تفاضلي، به حداقل خواهد رسيد. (بواسطه تفاضل ورودي inverting از ورودي noninverting حذف خواهد شد). اما در واقعيت، اينطور است كه تداخل الكتريكي كه در الكترود پيشاني يا ورتكس، ثبت مي شود با الكترودهاي گوشي تفاوت دارد. بنابراين با تقويت تفاضلي اين آرتيفكت حذف نمي شود و كماكان در آرايش Fz-Ai ديده مي شود.
در آرايش الكترودي كه الكترودها روي هر دو گوش هستند (افقي) آرتيفكت بوضوح در هر دو الكترود يكسان است، و به ميزان قابل توجهي در آمپلي فاير حذف مي شود.
مي توان اين تداخل الكتريكي مزاحم در آرايش هاي الكترودي مرسوم را كه مانع تفسير معنادار امواج مي شود، با تفاضل ديجيتالي موج كنترالترال از موج اپسي لترال، به حداقل رساند. به اين ترتيب در عمل، فعاليت و نيز تداخل همراه با آن در سطح پيشاني يا ورتكس، از خودش، سمعک فوناک كم مي شود. و آنچه باقي مي ماند، آرايش الكترودي ear-to-ear است.
براي مقابله با نويز 60Hz يا هر آرتيفكت الكتريكي ديگر، دو راه اساسي وجود دارد:
- اولين و موثرترين راه، تشخيص و حذف منبع آرتيفكت است.